Relato de Experiência: Implantação da ELPO no centro cirúrgico: uma prática baseada em evidências

🔊 Clique para ouvir

Resumo
Objetivo: Descrever o processo de implantação da escala de avaliação de risco para lesão por pressão decorrente do posicionamento cirúrgico – ELPO. Método: Estudo descritivo sobre a implantação da escala de avaliação de risco para lesão por pressão decorrente do posicionamento cirúrgico, realizado no centro cirúrgico. Resultado: O desenvolvimento desse projeto proporcionou ao enfermeiro a ampliação do conhecimento sobre a prevenção de lesão por pressão decorrente do posicionamento cirúrgico, norteou uma prática segura e qualificada na assistência do paciente cirúrgico e forneceu subsídios para a aquisição de recursos adequados. Conclusão: A implantação da ELPO foi realizada com êxito e resultou no desenvolvimento de um protocolo que promoverá a assistência planejada e direcionada na prevenção de lesão por pressão decorrente do posicionamento cirúrgico.

---

Introdução
O centro cirúrgico é considerado um setor complexo dentro da estrutura hospitalar, que possui finalidades específicas e grande representatividade financeira. Sendo assim, merece atenção especial devido ao alto risco de ocorrência de eventos adversos, que podem gerar agravamento na recuperação do paciente (1, 2).

Dentre os eventos adversos descritos em literatura, podemos encontrar as lesões decorrentes do posicionamento cirúrgico, como lesão ocular, dor musculoesquelética, lesão de pele, deslocamento de articulações, danos em nervos periféricos, comprometimento cardiovascular, pulmonar e até síndrome compartimental. Essas complicações são causadas normalmente pelo posicionamento cirúrgico inadequado (3, 4).

Na literatura, a lesão por pressão (LP) decorrente do posicionamento cirúrgico possui alto índice pelo tempo cirúrgico prolongado, pressão exercida na pele, fricção, cisalhamento, umidade e calor. Também devemos considerar como fatores que aumentam a incidência do aparecimento da LP o estado nutricional, a idade e as comorbidades do paciente (3, 5).

Esses danos são evitados com cuidados adequados durante o posicionamento cirúrgico, sendo fundamental a participação da equipe de Enfermagem, cirúrgica e anestésica. A posição do paciente deve garantir acesso ideal ao local da cirurgia, possibilidade da administração de infusões, alinhamento corporal, com a menor variação possível e respeitando os limites individuais, preservar a função circulatória e respiratória, evitando assim o comprometimento vascular e tegumentar (3, 4, 5).

Apesar dos cuidados no posicionamento cirúrgico serem de responsabilidade da equipe multiprofissional, o enfermeiro possui um papel fundamental na avaliação dos riscos, planejamento e implementação de intervenções efetivas pautadas em evidências científicas para garantir o posicionamento cirúrgico seguro e evitar eventos adversos (6, 7).

Atualmente a prática baseada em evidências é um fator primordial para a tomada de decisão sobre uma prática clínica qualificada, obtida através da análise crítica da literatura pesquisada. Esse método incentiva o profissional da saúde a buscar conhecimento científico e aplicar na sua prática cotidiana o melhor resultado disponível (8).

A ELPO é um instrumento de simples aplicação para avaliação de risco de desenvolvimento de lesão por pressão decorrente do posicionamento cirúrgico, composta por sete itens a serem avaliados com pontuação que variam de 7 a 35. O paciente com escore entre 7-19 pontos é classificado com menor risco e aquele com escore entre 20 a 35 é classificado com maior risco. De acordo com o resultado, serão implementadas medidas para prevenir o aparecimento de LP e, consequentemente, garantir a segurança, a qualidade e a redução de custos na assistência prestada (7).

Estudos indicam que a ocorrência de lesão por pressão aumenta significativamente os custos, devido ao aumento do tempo de internação do paciente, tempo despendido dos profissionais na execução dos procedimentos, medicamentos e produtos utilizados, além de causar sofrimento e insatisfação dos pacientes e familiares. Portanto, a prevenção é a melhor opção em relação aos custos, qualidade de vida e conforto dos pacientes (9).

A avaliação de risco, através da escala ELPO, permite que o enfermeiro classifique o risco do paciente em desenvolver LP, direcione a equipe de Enfermagem para a utilização e registros adequados dos recursos de prevenção (7). Cabe salientar que a implantação da escala ELPO é um instrumento que irá nortear a assistência segura no período perioperatório e é um importante indicador de qualidade.

Objetivo
Descrever o processo de implantação da escala de avaliação de risco para lesões decorrentes do posicionamento cirúrgico.

Método
Estudo descritivo sobre a implantação da escala de avaliação de risco para lesões decorrentes do posicionamento cirúrgico realizado em um hospital e maternidade Sepaco, localizado na cidade de São Paulo (SP).

O centro cirúrgico possui uma infraestrutura com sete salas cirúrgicas, nove leitos de recuperação anestésica e centro obstétrico com duas salas cirúrgicas, duas salas para parto normal humanizado, três leitos de pré-parto e dois leitos de recuperação pós-anestésica, nos quais são realizados procedimentos de alta complexidade em pacientes adultos e pediátricos de diferentes especialidades cirúrgicas em caráter eletivo, de urgência e emergência, com uma média de 1.200 cirurgias/mês, totalizando 15.130 cirurgias em 2019.
A amostra do estudo foi composta por 16 enfermeiros, 39 auxiliares/técnicos de Enfermagem e 35 anestesiologistas.

O estudo foi realizado no período de março de 2019 a julho de 2020, com o intuito de implantar um método de avaliação do risco de desenvolvimento de lesão por pressão decorrente do posicionamento cirúrgico, constituída por seis etapas.

• 1ª Etapa: Identificamos a incidência de lesão por pressão decorrente do posicionamento cirúrgico através da prática clínica e análise do indicador de eventos adversos do centro cirúrgico. Nesta fase, utilizávamos como método de prevenção coxins viscoelásticos, colchão viscoelástico e curativos multicamadas em procedimentos de média e alta complexidade com duração acima de duas horas e travesseiros, colchão e posicionadores simples de espuma para procedimentos de baixa complexidade com duração menor que duas horas. Realizamos uma reunião com a equipe de estomaterapia, na qual discutimos as necessidades da avaliação e adequação dos recursos existentes, levantamento das necessidades de substituição e aumento da quantidade dos recursos, utilização de película de proteção como coadjuvante na prevenção, benchmarking em instituição referenciada e revisão do protocolo institucional vigente.

• 2ª Etapa: Fizemos avaliação dos recursos existentes e identificamos a necessidade da aquisição de novos coxins para o atendimento da demanda exigida de cirurgias de alta complexidade, presença de coxins danificados e inadequados para uso e ausência de coberturas indicadas para proteção da pele. Nesta fase, elaboramos um relatório de solicitação de compra com justificativa, tendo como base a literatura, que descreve a importância da utilização de superfície de suporte de alta tecnologia que permite a redistribuição da pressão tecidual, reduz a força de cisalhamento e controla o microclima local promovendo assim a prevenção de LP (10). Com isso, obtivemos a aprovação da diretoria para o aumento progressivo do número de coxins viscoelásticos de diversos tamanhos e modelos, para adulto e infantil.

• 3ª Etapa: Solicitamos testes de coberturas multicamadas, descritas em literatura atual como sendo os produtos mais eficazes com excelentes resultados na prevenção de LP. Foram avaliadas três empresas qualificadas e reconhecidas no fornecimento de produtos de prevenção e tratamento de LP. O período dos testes teve a duração de três meses, com aprovação das três empresas que obtiveram resultados satisfatórios. A escolha ficará a cargo do setor de suprimentos responsável por avaliar o melhor custo e a padronização se dará após a elaboração do protocolo.

• 4ª Etapa: Fizemos um benchmarking, em parceria com a equipe de estomaterapia em um hospital privado de grande porte em São José dos Campos, interior de São Paulo, com duração de 3 horas, no qual tivemos a oportunidade de conhecer o método de avaliação de risco do desenvolvimento de LP decorrente do posicionamento cirúrgico, com a aplicação prática da ELPO no sistema Tasy e os métodos de prevenção de LP.
  
  O benchmarking é utilizado como ferramenta de gestão da qualidade que permite obter um referencial para medir e comparar rotinas de trabalho, informações e estratégias de outras organizações na mesma área de atuação. Esse método tem como objetivo adquirir informações que possam contribuir para o processo de melhoria contínua na assistência prestada, fazendo avaliação do desempenho de melhores práticas de trabalho (11).

• 5ª Etapa: Elaboramos o protocolo de prevenção de LP para aplicação no centro cirúrgico, contemplando a ELPO como um método seguro, confiável e baseado em evidências científicas de avaliação de risco para lesões decorrentes do posicionamento cirúrgico.

• 6ª Etapa: Implantamos a ELPO no sistema Tasy por meio do prontuário eletrônico, elencando intervenções de acordo com o risco do paciente. Disponibilizamos um guia prático sobre os cuidados no posicionamento cirúrgico nos computadores de cada sala operatória, treinamos a equipe in loco e pela plataforma de treinamentos, a Conecta Sepaco, com acesso contínuo. Os testes tiveram duração de um mês; após esse período, fizemos as correções de problemas pontuados pela equipe envolvida e a implantação da versão final.

Resultados
Em análise no período de 2018 a 2019, identificamos 108 eventos adversos relacionados a lesão por pressão decorrentes do posicionamento cirúrgico, de estágio 1 e 2; destes, o maior índice foi em cirurgias neurológicas, com paciente em posição prona, tempo cirúrgico variável, entre cirurgias de longa e curta duração.

Como planejamento de melhorias, orientamos e disponibilizamos enfermeiros para o acompanhamento e a condução no manejo de prevenção de LP no intraoperatório de procedimentos neurológicos. Com isso, foi possível avaliar a limitação nos recursos disponíveis, materiais inadequados e em quantidade insuficiente, além da ausência de um método de avaliação de risco padronizado.

Optamos por implementar um método padronizado de avaliação do risco de lesões por pressão decorrente do posicionamento cirúrgico, através da ELPO, visto que é um instrumento validado e confiável, baseado em evidências científicas.

Em dois encontros com a equipe de TI, ficou definida a liberação da escala ELPO no sistema Tasy, com a proposta de elencar as intervenções de acordo com o risco identificado. Durante os testes, ministramos treinamentos in loco para todos os enfermeiros do centro cirúrgico por turno de trabalho. Nesse período surgiram muitas dúvidas sobre a aplicação da escala que foram sanadas pontualmente, no período de um mês, e em paralelo elaboramos uma aula detalhada que será disponibilizada na plataforma de treinamentos, a Conecta Sepaco, continuamente.

Após o período dos testes, realizamos a validação da escala no sistema Tasy, onde ficou estabelecido que este método será aplicado somente em pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, de ambos os sexos, cirurgias classificadas como eletivas e urgências relativas, sendo exclusas as cirurgias de emergência.

O desenvolvimento desse projeto proporcionou ao enfermeiro a ampliação do conhecimento sobre a prevenção de lesão por pressão decorrente do posicionamento cirúrgico, norteou uma prática segura, individualizada e qualificada na assistência do paciente cirúrgico e forneceu subsídios para a aquisição de recursos adequados. Posteriormente, esse instrumento proporcionará a evidência da qualidade, através de indicador, demonstrando uma melhoria contínua da assistência prestada.

Discussão
Evidências demonstram que a ELPO permite ao enfermeiro a identificação do risco do paciente em desenvolver lesão por pressão decorrente do posicionamento cirúrgico, corroborando na utilização de recursos ideais e ações preventivas mais efetivas no paciente classificado com risco maior (12, 13).

Nesse sentido, a aplicação da escala é indicada no período que antecede o posicionamento do paciente em mesa cirúrgica; caso o procedimento possua mais de um tempo cirúrgico com a necessidade de reposicionamento, a ELPO deve ser aplicada novamente, uma vez que pode modificar o escore e, consequentemente, a probabilidade do risco de desenvolver LP (7).

A condução do presente estudo nos trouxe questionamentos sobre o preenchimento da escala nos itens que podem ter mais de uma pontuação, como no tipo de anestesia, posição dos membros e comorbidades, sendo relatada na literatura a indicação de se pontuar o de maior risco (7).

Estudos indicam que os fatores de risco intrínsecos e extrínsecos presentes na avaliação do paciente aumentam o risco do desenvolvimento de LP; destes, destacam-se idade, comorbidade, estado nutricional, superfície corporal, procedimento cirúrgico, posicionamento, tipo de anestesia, recursos utilizados, temperatura e umidade do ambiente (14, 15).

Na pratica clínica identificamos a maior ocorrência de LP de grau I e II em pacientes submetidos a artrodese de coluna em posição prona com duração superior a duas horas, predominante em região de face, tórax, ilíaca e joelhos. Esses resultados vêm de encontro com as evidências da literatura (10, 16).

Diante do exposto, cabe ao enfermeiro avaliar o método adequado de prevenção de acordo com as necessidades individuais dos pacientes, utilizando coxins, superfície de suporte e curativos multicamadas, que são classificados como dispositivos essenciais utilizados para redistribuir a pressão e reduzir a incidência de LP decorrentes de posicionamento cirúrgico (1, 9, 14).

É importante ressaltar que o desenvolvimento de boas práticas em saúde pautadas em evidências científicas reflete diretamente nos resultados dos indicadores de qualidade, na segurança do paciente no perioperatório e na redução significativa dos custos.

Conclusão
O processo de implantação da ELPO no centro cirúrgico do Hospital Sepaco foi realizado com êxito e resultou no desenvolvimento de um protocolo que promoverá a assistência planejada e direcionada na prevenção de lesão por pressão decorrente do posicionamento cirúrgico.

Na prática, a ELPO demonstrou-se um método eficiente que auxilia o enfermeiro na avaliação de risco padronizado no perioperatório e favorece o julgamento crítico para a tomada de decisão e o estabelecimento das diretrizes sobre o planejamento e a execução do posicionamento cirúrgico seguro, bem como na utilização de recursos adequados para a prevenção de lesão por pressão decorrente do posicionamento cirúrgico.

---

Referências bibliográficas

1. Gutierres LS, Santos JLG, Menegon FHA, Sebold LF, Erdmann AL. Good practices for patient safety in the operating room: nurses´ recommendations. Rev Bras Enferm [Internet].2018;71 (Suppl 6): 2775-82. [Thematic Issue: Good practices in the care process as the centrality of the Nursing] DOI:http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0449.
2. Carvalho PA, Göttems LBD, Pires MRGM, Oliveira LMC. Safety culture in the perception of healthcare professionals. Rev Latino-Am Enfermagem 2015 Nov.-Dec; 23(6):1041-8 DOI: 10.1590/0104-1169.0669.2647.
3. Barbosa MH, Oliva AMB, Sousa Neto AL. Occurrence of perioperative injuries for surgical positioning.Rev Cubana Enfer. 2011; 27(1).
4. Menezes S, Rodrigues R, Tranquada R, Muller S, Cama K, Manso T. Injures resulting from positioning for surgery: Incidence and risk factors. Acta Med Port 2013. Jan-Feb; 26 (1): 12-16.
5. Peixoto CA, Ferreira MBG, Felix MMS, Pires PS, Barichello E, Barbosa MH. Classificação de risco de desenvolvimento de lesões decorrentes do posicionamento cirúrgico. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2019; 27: e 3117. DOI: 10.1590/1518-8345.2677-3117.
6. Galvão CM, Sawada NO, Rossi LA. A prática baseada em evidências: Considerações teóricas para sua implantação na enfermagem perioperatória. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2002 Out; 10(5): 690-5.
7. Moraes-Lopes CM, Haas VJ, Dantas RAS, Oliveira CG, Galvão CM. Assessment scale of risk for surgical posicioning injuries. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2016; 24:e2704. DOI: 10.1590/1518-8345.0644.2704
8. Atallah A N, Castro AA. Evidências para melhores decisões clínicas. São Paulo, Centro Cochrane do Brasil;1998.
9. Castanheira L, Araujo MT, Salomão MC, Guimarães S, Silva YOW. Análise de custo da prevenção e do tratamento de lesão por pressão: revisão sistemática. Revista Enfermagem Atual In Derme, v. 89, n. 27, 25 set. 2019. DOI: 10.31011/reaid-2019-v.89-n.27-art.47.
10. McInnes E, Jammali-Blasi A, Bell-Syer SE, Dumville JC, Meddleton V, Cullum N. Support sufaces for pressure ulcer prevention. Cochrane Database Syst Rev. [Internet]. 2015 Sep [cited Dec 28,2017]; 3(9): CD001735. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/ 26333288.
11. Bittar OJNV. Indicadores de qualidade e quantidade em saúde. RAS – Vol.3, nº12-Jul-Set,2001; 21-28.
12. Nascimento FCL, Rodrigues MCS. Risco para lesão no posicionamento cirúrgico: Validação de escala em um hospital de reabilitação. Rev.Latino-Am. Enfermagem 2020;28:e3261. DOI:10.1590/1518-8345.2912.3261
13. Eskildesen L, Forti A, Paião L, Magri MA. Aplication of the ELPO scale in patients undergoing cardiovascular surgeris. Cuid Enferm.2019 jul-dez.: 13(2): 116-121.
14. Schoonhoven L, Defloor T, Grypdonck M. Incidence of pressure ulcers due to surgery. J ClinNurs. 2002; 11(4): 479-87.
15. Kemp M, Keithley J, Smith D, Morreale B. Factors thats contribute to pressure sores in surgical patients. Res Nurs Health. 1990; 13(5): 293-301.
16. Price MC, Whitney JD, King CA, Doughty D. Development of pressure ulcers in the surgical patient. AORN J. 2009; 89(3): 538-48.