Aplicabilidade da avaliação de dor em pediatria na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal

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Resumo
Objetivo: Avaliar o conhecimento da equipe de enfermagem da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal acerca dos instrumentos de avaliação de dor em pediatria, bem como o seu manejo terapêutico. Método: Estudo de campo do tipo descritivo-exploratório de natureza quantitativa, através da aplicação de um questionário estruturado com perguntas abertas e fechadas disponibilizado aos colaboradores de Unidades de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica de um hospital privado filantrópico de grande porte de São Paulo no período de agosto a setembro de 2020. Resultados: 26 questionários foram respondidos. Em 80% foi reportada presença de instrumentos de avaliação de dor na instituição, sendo a escala facial o instrumento mais utilizado para avaliação da dor. Os métodos farmacológicos foram os mais utilizados para o manejo da dor. Conclusão: A maioria dos profissionais estudados têm conhecimento sobre as escalas de avaliação de dor, bem como suas técnicas de alívio.

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Introdução
A dor é uma das queixas mais comuns entre os indivíduos que procuram atendimento nos serviços de saúde. A palavra dor tem origem do latim dolor e do grego algos, originando os termos dolore em italiano, douler em francês, pain em inglês e dor em português. É uma das principais causas de sofrimentos em pacientes, bem como, razão do grande número de internações, interferindo diretamente no estado físico e psicossocial, podendo assim alterar a qualidade de vida dos indivíduos (1).

De acordo com a International Association for the Study of Pain (IASP), a dor pode ser conceituada como uma “experiência sensorial e emocional desagradável, associada a um dano real ou potencial dos tecidos ou descrita em termos de tais danos’’ (1). Torna-se um mecanismo de defesa do corpo humano, porém não existe uma relação exclusiva entre a dor e a lesão tecidual; os aspectos emocionais, culturais e sensitivos fazem com que a percepção dolorosa seja uma experiência subjetiva e pessoal. Portanto, por ser um fenômeno multidimensional, diagnosticar e tratar a dor envolvem processos de grande complexidade (2).

A sensação da dor é temida por pessoas de todas as faixas etárias, especialmente pelas crianças. Ao chorar, por exemplo, um bebê chama a atenção dos pais, que logo procuram saber o que está errado, pois o seu choro pode ser um sinal de dor. No entanto, ainda existe uma crença de que essa população não sente dor. Embora não haja embasamento científico, alguns profissionais acreditam que os pacientes pediátricos não sentem dor, pois seu sistema nervoso ainda se apresenta imaturo, o que pode acarretar um subtratamento da dor (2,3).

Frequentemente a criança apresenta demonstrações subjetivas da dor, ou seja, aquelas que não são relatadas de forma verbal, mas que são identificadas por meio de expressões faciais, postura, choro e comportamentos. No recém-nascido mediante a um estímulo doloroso, uma série de parâmetros físicos se modifica. São constantes alterações da frequência cardíaca e respiratória, saturação arterial de oxigênio, pressão arterial, podendo ainda estar presentes rigidez do tórax, movimentos específicos das mãos e extensão das extremidades (4).

Durante a assistência de enfermagem à criança com dor, alguns sinais de alerta devem ser valorizados: a dor referida pela criança (ou pelo acompanhante) e alterações de comportamento (irritabilidade, choro, modificação do padrão de sono e alimentação e isolamento social) podem ser indicativos de um quadro álgico (5).

A utilização das escalas de avaliação de dor permite o reconhecimento da presença e da intensidade da dor. Escalas de avaliação de dor devem levar em consideração o grau de desenvolvimento da criança. Até 2 anos de idade, a avaliação utiliza parâmetros fisiológicos e comportamentais. A partir dessa idade, pode-se utilizar o relato da criança a respeito de suas queixas para avaliar a intensidade ou a gravidade do quadro (5).

O alívio da dor e a promoção do conforto do paciente são condutas que requerem, além do conhecimento técnico científico, a humanização e a ética em enfermagem. Sendo considerado como indicador de qualidade de vida, o controle da dor tem se tornado um tema relevante. Para que a avaliação da dor seja feita de maneira eficaz, é importante considerar os aspectos físicos, psicossociais e espirituais do indivíduo e de sua família (6).

Em cuidados pediátricos, deve-se levar em consideração que muitas vezes a percepção e a manifestação dolorosa da criança são intercedidas pelo seu acompanhante. Desse modo, incorporar os pais ou outros familiares é de suma importância para todo o processo de avaliação e alívio da dor. No decorrer da internação, quando a criança se queixa de dor, seu acompanhante pode ser o primeiro a perceber que ela está desconfortável. Ter a família por perto proporciona um sentimento de segurança e proteção para a criança, o que também contribui para o manejo da dor (6,7).

As terapias farmacológicas para o uso pediátrico são as mesmas utilizadas para pacientes adultos. Entretanto, ocorrem mudanças na farmacocinética de muitos analgésicos nas primeiras semanas e meses de vida (8). As terapias não farmacológicas devem ser utilizadas concomitantemente às terapias farmacológicas, não devendo substituí-las, mas sim complementá-las. A adoção de estratégias não farmacológicas tem sido associada à redução da dose necessária de medicamentos para controle efetivo da dor. Incluem-se entre as terapias não farmacológicas a brincadeira terapêutica, aplicação de calor ou frio, musicoterapia, suporte emocional, massagem e técnicas como acupuntura e auriculoterapia (9).

Apesar de todo avanço e conhecimento, estima-se que 80% das crianças internadas em UTIs Neonatal e Pediátrica são subtratadas. Esse fato pode estar relacionado à falta de conhecimento sobre a fisiopatologia da dor, da farmacocinética e farmacodinâmica dos analgésicos e à insegurança de administração de tais fármacos na população pediátrica devido ao medo dos efeitos adversos.

Aliviar a dor em pacientes pediátricos ainda é um processo altamente desafiador para os profissionais da saúde. Por serem os profissionais que estão em maior contato com os pacientes, é de responsabilidade da equipe de enfermagem identificar, avaliar e notificar a dor, programar a terapêutica farmacológica prescrita e prescrever algumas das medidas não farmacológicas (5,6).

Método
Trata-se de um estudo de campo do tipo descritivo-exploratório de natureza quantitativa, realizado no Hospital e Maternidade Sepaco, localizado na Zona Sul de São Paulo, no período de agosto a setembro de 2020.

A população estudada constitui-se de 26 profissionais da equipe de enfermagem da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal do hospital citado. Foram excluídos da pesquisa aqueles que eram menores de 18 anos, que tinham menos de 6 meses de trabalho na instituição e os que se recusaram a responder ao questionário do estudo.

Os dados foram coletados a partir da aplicação de um questionário estruturado, desenvolvido exclusivamente para essa pesquisa, com total de 18 perguntas abertas e fechadas acerca do tema. As variáveis utilizadas foram idade, nível de escolaridade, carga horária de trabalho, tempo de trabalho na instituição, unidade de trabalho, conhecimento sobre as escalas de avaliação de dor, capacidade de diferenciar os tipos de dores, reconhecimento da dor como 5º sinal vital, método utilizado para avaliação de dor, qual a frequência e local de registro da dor.

As informações obtidas foram analisadas pela plataforma digital Google Forms e foram analisadas de maneira descritiva simples para posterior apresentação de tabela e gráficos.

Por se tratar de uma pesquisa com seres humanos, esta foi submetida à análise e apreciação do Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Paulista (UNIP), que é reconhecido pelo Conselho Nacional da Pesquisa com Seres Humanos (CONEP), sendo apresentado por meio do seu envio e da carta de encaminhamento ao Comitê juntamente com a folha padronizada para tal. Para o desenvolvimento do estudo, serão seguidas as diretrizes e as normas regulamentadoras de pesquisas que envolvem seres humanos, aprovadas pelo Conselho Nacional de Saúde – Resolução 466/12. Protocolo nº 4.057.497. CAAE: 31150620.4.0000.5512.

Resultados
A partir da elaboração de um questionário eletrônico e posterior divulgação feita por meio de rede social (WhatsApp®), 26 participantes responderam ao questionário da presente pesquisa.

O perfil dos participantes da pesquisa em relação ao sexo foi de 92,3% (n=24) público feminino, com faixa etária entre 18 e 24 anos (34,9%, n=9). No que diz respeito ao setor de trabalho, 23,1% (n=6) trabalham na UTI Pediátrica e o mesmo percentual encontrado para UTI Neonatal; 53,8% (n=14) assinalaram que trabalham em ambas as unidades. Ao serem questionados quanto ao escalonamento de trabalho, a pesquisa evidenciou que 65,4% (n=17) trabalham em escala 12×36. Referente ao tempo de trabalho na instituição, 57,7% (n=15) informaram que têm entre 2 e 3 anos de contribuição. Quanto à função exercida, 57,7% (n=15) são Enfermeiros e 42,3% (n=11) são Técnicos de Enfermagem. Não houve respostas de Auxiliares de Enfermagem.

Os participantes da pesquisa foram questionados quanto à importância da avaliação da dor, de sua fisiologia e do reconhecimento da sensação álgica na criança. Verificou-se que 88,5% (n=23) dos participantes consideram extremamente importante o conhecimento acerca da fisiologia da dor. Pouco mais de 90% (n=24) dos participantes da pesquisa consideram extremamente importante a avaliação da dor e em unanimidade 100% (n=26) dos participantes reconhecem que a criança é capaz de sentir dor.

Para que a avaliação da dor seja feita de maneira correta, é indispensável que haja instrumentos que auxiliem essa prática. A figura 1 expõe a existência desses instrumentos dentro da instituição, enquanto a tabela 1 descreve quais são esses instrumentos.

Os participantes da pesquisa foram questionados quanto às características que norteiam a avaliação de dor, tais como mensuração da dor na instituição, frequência de avaliação da dor e o local de registro dessa avaliação. Os resultados estão dispostos na tabela 2.

Por meio deste estudo, identificamos que 77% (n=20) realizam a avaliação de dor dentro da instituição estudada, porém 11,5% (n=3) não fazem essa avaliação. Constatou-se que a maioria dos participantes da pesquisa, 77% (n=20), relatam que fazem a avaliação sempre que necessário, enquanto 11,5% (n=3) realizam de 1–2 vezes, e o mesmo valor de 11,5% (n=3) informa que não faz a avaliação de dor. A pesquisa também demonstrou que aproximadamente 80,8% (n=21) relatam que realizam o registro no prontuário eletrônico; o restante da amostra, 19,2% (n=5), variou entre folha de registro dos sinais vitais e anotação de enfermagem.

O reconhecimento de aspectos fisiológicos, biológicos, comportamentais e verbais devem ser percebidos para que a dor seja mensurada de maneira correta. Os dados dispostos na figura 2 demonstram quais são esses aspectos.

Dentre os aspectos que são mais valorizados na avaliação da dor, 30,8% (n=8) informam que a expressão facial é o aspecto mais valorizado, 26,9% (n=7) indicam a alteração dos sinais vitais, 19,2% (n=5) apontam o comportamento da criança, 15,4% (n=4) relatam a agitação e 7,7% (n=2) revelam ser o relato dos pais.

O reconhecimento da dor na criança é uma tarefa difícil dentro dos serviços de saúde, e existem alguns aspectos que dificultam esse reconhecimento. Ao serem questionados sobre quais seriam esses aspectos, 38,5% (n=10) informam ser a idade da criança e a identificam com escala adequada à idade, 30,8% (n=8) relatam ser a presença dos pais e a comunicação direta com a criança e 26,9% (n=7) apontam que a identificação de fatores fisiológicos dificulta esse reconhecimento.

Para o alívio da dor, 61,5% (n=16) informam que adotam medidas farmacológicas para esse alívio, enquanto 11,5% (n=3) relatam que utilizam medidas não farmacológicas; 27% (n=7) informam que utilizam as duas formas, farmacológicas e não farmacológicas. Dentro das medidas não farmacológicas, os participantes da pesquisa citam: mudança de decúbito, coloterapia, massagens, acomodar o RN de maneira confortável e a sucção não efetiva.

Discussão
A dor é descrita como quinto sinal vital e deve ser avaliada simultaneamente com os outros sinais vitais (pressão arterial, temperatura, frequência cardíaca e respiratória). A inclusão da avaliação de dor como quinto sinal assegura que todos os pacientes tenham acesso às devidas intervenções para o controle da dor (5,6).

O processo de internação é, sem dúvidas, um momento marcante na vida de qualquer criança. Dessa maneira, o sofrimento e a dor advêm não somente dos tratamentos e da doença, mas também da separação do contexto familiar e da fragilização emocional (11).

Avaliar a dor do paciente pediátrico não é uma tarefa fácil. Os profissionais estudados no presente trabalho constituem-se em equipes comprometidas que têm o conhecimento sobre a dor, sua devida mensuração e técnicas de alívio. Mas foram encontradas fragilidades quanto ao conhecimento acerca da existência de instrumentos que possibilitam essa avaliação dentro da instituição. Em estudo publicado por Silva et al. (11), os autores ressaltam a importância entre a relação paciente e enfermeiro destacando a necessidade de sensibilidade e credibilidade para que a terapêutica seja efetiva.

No hospital de atuação dos profissionais envolvidos nesta pesquisa, a mensuração da dor é realizada de maneira sistemática, e todos compreendem que o público pediátrico é capaz de sentir dor. Faz parte da rotina institucional avaliar a dor ao decorrer do plantão e sempre que necessário, realizando o registro na folha de verificação dos sinais vitais e no prontuário eletrônico.

Stinson et al. (12) expõem que a “mensuração da dor se refere ao uso de instrumentos e medidas (entrevistas, questionários, escalas e esquemas de observação sistemática) que podem ser utilizados no processo de avaliação da dor’’. Quando os participantes da pesquisa foram questionados acerca da presença de instrumentos para realizar a avaliação da dor dentro da instituição, obtivemos resultados contraditórios, em que 70% dos participantes informam que existe e 30% informam que não existe.

No que se refere às escalas de avaliação de dor em pediatria, a pesquisa evidenciou que 80% dos participantes utilizam a Escala de Faces. Por se tratar de uma escala elaborada no Brasil, traz elementos da cultura brasileira, como os personagens da Turma da Mônica, que são populares à criança. Dessa maneira, a criança pode ter mais facilidade em se expressar; como resultado, a equipe terá maior clareza para realizar um correto tratamento (3).

De acordo com o levantamento realizado, a avaliação da dor em pediatria tem sido um desafio para os profissionais da saúde, principalmente por se tratar de crianças pré-verbais, que dependem da interpretação do profissional ou da presença dos pais. Dessa forma, os principais motivos relatados pela equipe de enfermagem que dificultam a avaliação de dor são: a idade da criança (38,5%), a presença dos pais e o relacionamento/comunicação com a criança (30,8%) e a identificação de uma escala de avaliação adequada para a idade (38,5%). Em vista disso, surge uma grande dificuldade para a equipe de enfermagem ao tentar identificar a presença de dor através de expressões faciais, choro e comunicação não verbal (4). Ainda sobre as dificuldades enfrentadas pelos profissionais de enfermagem, temos a de comunicação com a criança, interação com o paciente, parceria com a equipe multiprofissional e percepção subjetiva desse sentimento (13).

Durante a hospitalização, quando o paciente pediátrico refere dor, muitas vezes o acompanhante pode ser o primeiro a perceber esse incômodo e recorrer à equipe de enfermagem para buscar o alívio. No que concerne à dor pediátrica, durante muitos anos existia a crença de que essa população não sentia a dor, logo, não eram necessárias medidas de alívio para a sensação álgica (5,6).

Muitos mitos criados em torno da dor pediátrica foram sendo contestados e rebatidos ao longo dos anos, sendo que atualmente é sabido que as crianças sentem dor desde a idade fetal, mais precisamente a partir da décima semana de gestação (14).

As medidas de alívio da dor devem ser uma prioridade no plano terapêutico dos pacientes pediátricos, visto que essa sensação prejudica a recuperação dos pacientes. No referido hospital, a equipe de enfermagem realiza as medidas de alívio da dor, em grande parte por meio de medidas farmacológicas (61,5%) e por medidas não farmacológicas (11,5%) (15).

Como medidas não farmacológicas para o alívio da dor, os profissionais estudados citam o uso de massagens, mudança de decúbito, sucção não efetiva, aquecimento do RN e a técnica de “coloterapia”. Esses fatos são corroborados em estudo realizado em 2010 que demonstra a efetividade dessas técnicas no manejo da dor dos pacientes pediátricos (16).

No presente estudo, as análises efetuadas revelaram que a equipe de enfermagem identifica e mensura a dor em pacientes pediátricos, visto que é uma rotina da instituição realizar essa mensuração. Aproximadamente 90% dos participantes informam que avaliam a dor no decorrer do plantão, enquanto 77% declaram que efetuam essa avaliação sempre que necessário. Quanto à identificação da presença da dor, 31% levam em consideração a expressão facial da criança, 27% a alteração dos sinais vitais e 20% o comportamento da criança. Por fim, tendo como suporte os dados coletados, o plano terapêutico dos pacientes é eficaz.

Conclusão
Conclui-se, por meio da pesquisa desenvolvida, que a equipe de enfermagem detém o conhecimento das escalas de avaliação de dor em pediatria e emprega medidas farmacológicas e não farmacológicas para o tratamento da dor.

É necessário que a técnica de avaliação da dor seja sempre reforçada no interior de cada instituição estudada, visando assim um melhor cuidado às crianças internadas, amenizando os sofrimentos e utilizando não somente os métodos farmacológicos de alívio, mas também os métodos não farmacológicos. Por meio de treinamentos contínuos, é possível alcançar maior eficácia da avaliação, permitindo que seja estabelecida uma comunicação efetiva para a equipe, diminuindo, dessa forma, as falhas durante todo o processo.

A enfermagem desempenha papel fundamental quando se trata de avaliação da dor em pacientes pediátricos. Logo, deve estar preparada para utilizar as técnicas necessárias de alívio, bem como as corretas formas de mensuração. Dessa maneira, promoverá a melhora no processo de hospitalização, pois o bem-estar da criança deve ser item prioritário durante todo o atendimento e permanência na unidade hospitalar. Com o passar dos anos e a evolução da medicina, tal avaliação adquiriu destaque e está cada vez mais valorizada. Quando bem desempenhada, resulta num atendimento de qualidade e fundamentado, permitindo assim que sejam observados, ao longo do processo de hospitalização, as evoluções dos quadros clínicos dos pacientes.

O bem-estar do paciente deve ser a prioridade durante todo o processo de hospitalização, e o enfermeiro precisa estar atento e ter a sensibilidade para perceber se a terapêutica está sendo eficaz ou é necessário encontrar uma nova forma de tratar tal sensação. Por fim, a dor não é uma simples sensação, como, por exemplo, ouvir ou enxergar; é algo muito mais profundo. Aristóteles a descreveu como “uma paixão da alma’’ e, sem dúvida, reflete um desequilibro entre o corpo e a mente.

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Referências bibliográficas
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2 Costa EB, Lima SS, Ferrari R. Dor em pediatria: o papel da assistência de enfermagem junto à criança com dor. Revista Eletrônica Gestão & Saúde ISSN: 1982-4785. 2012.

3 Alves Neto A, Costa CMC, Siqueira JTT, Teixeira MJ. Dor: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed; 2009. p. 27-55, 2010.

4 Guinsburg R, Cuenca MCA. A linguagem da dor no recém-nascido. Documento científico do departamento de neonatologia. Sociedade Brasileira de Pediatria; 2010.

5 Melo, RL; Pettengill, MAM. Dor na infância: Atualização quanto á avaliação e tratamento. Revista Sociedade Brasileira Enfermagem Pediátrica. v. 10, n. 2, p. 97-102.

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8 Nair S, Neil MJE. Dor pediátrica: fisiologia, avaliação e farmacologia. Sociedade Brasileira de Anestesiologista .2015. pág 5-7.

9 Figueiredo CIP. Estratégias não farmacológicas ao cuidar da criança com dor. Escola Superior de Saúde Instituto Politécnico da Guarda. Guarda; 2016.

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11 Silva SM, Pinto AM, Gomes XML, Barbosa ALT. Dor na criança internada: a percepção da equipe de enfermagem. Rev Dor. São Paulo, 2011 out-dez; 12(4): 314-20.

12 Stinson, J. N., Kavanagh, T., Yamada, J., Gill, N., & Stevens, B. (2006). Systematic review of the psychometric properties, interpretability and feasibility of self-report pain intensity measures for use in clinical trials in children and adolescents. Pain, 125(1-2), 143-157.

13 Maranhão DG, Santos JP. Cuidado de Enfermagem e manejo da dor em crianças hospitalizadas: pesquisa bibliográfica. Rev. Soc. Bras. Enferm. Ped. | v. 16, n. 1, p 44-50 | Junho 2016.

14 Conroy S, Peden V. Unlicensed and off label analgesic use in paediatric pain management. Pediatr Anaesth. 2001; 11: 431-6.

15 Ulisses LO, Santos NFL, Araujo VNC, Oliveira FE, Camargo CL. O manejo da dor em crianças percebido pela equipe de enfermagem. Rev enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2017; 25: e15379.

16 Linhares MBM, Doca FNP. Dor em neonatos e crianças: avaliação e intervenções não farmacológicas. Temas em Psicologia – 2010, Vol. 18, no 2, 307–325.