O uso da estimulação magnética transcraniana na doença de parkinson

Dra. Janaina Reis Menezes
Médica Neurologista no Hospital Sepaco

A doença de Parkinson é a segunda
desordem neurodegenerativa
progressiva mais comum no mundo,
e apresenta sintomas motores e não
motores. Os sintomas motores são:
rigidez, bradicinesia, tremores e
instabilidade postural; já os sintomas
não motores podemos encontrar
alterações psiquiatrias e cognitivas,
distúrbios do sono, disautonômicas
e alterações sensitivas. Alguns
desses sintomas não motores,
como a hiposmia, constipação,
alterações no sono, ansiedade,
depressão podem surgir alguns
anos antes dos sintomas motores.
E para alguns pacientes os sintomas
não motores são os que mais
incomodam, trazendo prejuízo
para qualidade de vida.

Nas últimas décadas o tratamento,
principalmente no controle dos
sintomas motores, apresentou alguns
incrementos com o surgimento da
estimulação cerebral profunda, e
nos últimos tempos o tratamento
de alguns sintomas motores e não
motores vem apresentando algumas
respostas positivas com a neuromodulação
não invasiva, através da estimulação
magnética transcraniana. Recentemente
a estimulação magnética da coluna
dorsal, vem sendo apontado como
possibilidade terapêutica, principalmente
para alterações na marcha (sintoma motor)
e para dor crônica (sintoma não- motor).

Dos sintomas motores é sabido que
os apendiculares são os mais responsivos
a reposição dopaminérgica, principalmente
no início do quadro, com a evolução;
no entanto esses sintomas acabam não
respondendo tão bem a terapia de
reposição, e é nesse momento que
as técnicas de neuromodulação
podem ser utilizadas, juntamente
com terapia medicamentosa.

Essa coluna abordará o uso da estimulação
não invasiva através da estimulação magnética
transcraniana, como tratamento para alguns
dos sintomas da doença de Parkinson.

A estimulação magnética transcraniana
(EMT) é uma técnica não invasiva de
modulação de redes neuronais, utilizada
para tratar alguns dos sintomas da
doença de Parkinson há mais de 30 anos.
Na EMT uma bobina é alocada sobre
o couro cabeludo, sendo responsável por
criar uma corrente elétrica que acaba
produzindo um campo magnético local
e esse campo atravessa o couro cabeludo
e o crânio, induzindo uma corrente elétrica
no tecido cerebral, mais precisamente logo
abaixo da região do couro cabeludo
estimulada. Por isso a estimulação via
indução eletromagnética é limitada as
áreas do córtex e subcortical superficial
logo abaixo do couro cabeludo, mas
acaba tendo efeito em locais distantes
devido a conectividade entre as áreas
cerebrais. (Figura 1).

Os resultados da EMT dependem do
local estimulado, da frequência dos
pulsos aplicados, do número de pulsos
e da intensidade de cada pulso, além
do número de sessões de estimulação.
O mais habitual é aplicar uma sessão
por dia, podendo ser aplicada por 5,
10 ou mais dias. Alguns protocolos
para depressão podem chegar a 30
sessões de EMT, e cada sessão dura
alguns minutos. Esses parâmetros vão
mudar de acordo com o objetivo da
estimulação. O efeito modulador da
EMT pode causar a estimulação ou
a inibição do tecido cerebral e o risco
de efeitos adversos da aplicação dessa
técnica de neuromodulação é muito
baixo desde que as diretrizes de
recomendações de segurança
sejam respeitadas.

Na doença de Parkinson, a estimulação
magnética transcraniana pode ser usada
como uma terapia adicional ao tratamento
medicamentoso, principalmente nos sintomas
refratários, isso inclui também os sintomas
não motores, como a depressão, ou em
pacientes nos quais a abordagem cirúrgica,
com o implante de um eletrodo cerebral
profundo for contraindicada.

Existem diversos estudos que avaliam a resposta
dos sintomas motores à EMT, com algumas
áreas (alvos) diferentes de estimulação,
no entanto as melhores respostas motoras,
pelo que os estudos mostram, são encontras
quando o córtex motor (M1) é o alvo da
neuromodulação; porém existem outras
áreas que mostram algum benefício
e poderiam ser estimuladas, como a
área motora suplementar (SMA).

Com relação a frequência utilizada, a melhora
dos sintomas motores é encontrada quando
a EMT é realizada com altas frequências,
com um padrão repetitivo, conhecido
como estimulação magnética transcraniana
repetitiva (EMTr). O efeito cumulativo da
estimulação repetitiva mostra um desempenho
melhor no controle dos sintomas motores,
capaz de modular a atividade cerebral
além da duração da aplicação.

Com relação aos sintomas não motores,
o tratamento da depressão em paciente
com Doença de Parkinson através do uso
da EMTr é uma boa opção, sendo o
sintoma que possui o maior número
de resultados positivos, proporcionando
ótimo controle com a técnica de
neuromodulação, podendo ser associada
a terapia medicamentosa. A estimulação
ocorre no córtex pré-frontal dorsal lateral
esquerdo, com o uso de frequências altas,
como um dos parâmetros da modulação.
Existem campos de pesquisas que
buscam avaliar a resposta da EMTr em
outros sintomas não motores, como as
alterações em cognição, outros que avaliam
a resposta da modulação às alterações
na fala, são campos promissores para
aplicação da EMT.

Atualmente, o campo da neuromodulação
na DP, principalmente a não invasiva,
está crescendo, no entanto precisamos
de mais estudos para entender melhor
os mecanismos dessa estimulação, além
de desenvolver melhores maneiras de
neuromodular esses doentes, visando
tanto melhor controle dos sintomas
motores como dos não motores,
enquanto uma terapia modificadora
de doença não surge. Se trata de um
meio seguro para modular, isso, claro,
quando as diretrizes de segurança
são respeitadas.