Revisão de Literatura: atenção ao recém-nascido maior ou igual a 34 semanas em tempos de pandemia. Rotinas na sala de parto e no alojamento conjunto: quais foram as mudanças?

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Dra. Stephanie Mahana Oliveira de Deus
Médica residente de Pediatria no Hospital Sepaco

Resumo
Objetivo: Apresentar as principais recomendações e novas rotinas na sala de parto (clampeamento do cordão e contato pele a pele) e no alojamento conjunto (amamentação, banho e vínculos do binômio mãe-bebê) no contexto da pandemia. Método: Trata-se de uma revisão de literatura médica e dados epidemiológicos recentes. Resultados: Uma em cada três mortes por COVID-19 ocorridas entre brasileiros menores de 18 anos em 2020 aconteceu entre crianças com menos de 1 ano e 9% com menos de 28 dias de vida (Sistema de Informação sobre mortalidade – SIM, 2020). Diante de dados tão relevantes, é imprescindível determinar as populações de maior vulnerabilidade, como recém-nascidos (RNs), a fim de desenvolver políticas de cuidados para atendê-los de forma adequada. Estudos mais recentes revelam que os benefícios conferidos por clampeamento tardio do cordão, exposição precoce à mãe, amamentação direta e demora no banho têm um corpo de evidências de apoio muito mais substancial e, portanto, os benefícios estabelecidos dessas práticas parecem superar o risco de transmissão viral para o recém-nascido, sendo recomendados desde que alguns cuidados sejam tomados quando se trata de mãe suspeita ou confirmada para COVID-19. A separação do binômio mãe-bebê acarreta diversos prejuízos para ambos. Conclusão: A pandemia nos fez questionar como adaptar as rotinas de sala de parto e alojamento conjunto em RNs de mães com suspeita ou infecção por SARS-CoV-2. Demonstramos através deste estudo que é essencial elucidar as características clínicas e condutas práticas associadas a resultados favoráveis em recém-nascidos de mães com infecção suspeita ou confirmada de SARS-CoV-2 para desenvolver diretrizes de cuidado pós-natal baseadas em evidências. O Hospital Sepaco segue essas diretrizes na tentativa de promover um atendimento humanizado, num momento tão importante do binômio mãe-bebê.

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Introdução
Em março de 2020, uma nova doença causada pelo SARS -CoV-2 foi declarada pandemia (1,2). A COVID-19 infectou até o momento (03/09/2021) 20.830.495 pessoas e resultou em 581.914 óbitos no Brasil (3).

Um aspecto intrigante que se demonstra consistente em todo o mundo baseia-se no fato de que crianças e adolescentes apresentam, em sua maioria, formas clínicas leves ou assintomáticas da doença. Várias hipóteses foram formuladas para tentar explicar esse fenômeno, porém suas razões ainda são incertas. Em março de 2021, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) publicou uma análise de dados epidemiológicos demonstrando menor proporção de hospitalizações, menor número de mortes e menor taxa de letalidade nas crianças e nos adolescentes de 0 a 19 anos em comparação ao ano de 2020. A análise das taxas de letalidade entre os hospitalizados por Síndrome Respiratória Aguda Grave devida à COVID-19 mostrou também menores taxas em 2021 em comparação com 2020. A tendência de redução de letalidade foi uniforme nos diferentes estratos de idade (4).

Isso não significa, entretanto, que crianças e adolescentes são imunes à doença. Dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade Infantil e do Ministério da Saúde nos fazem mensurar o impacto da COVID-19 entre menores de 18 anos. No ano passado, foram registrados 1.207 óbitos nessa faixa etária. As crianças menores de 2 anos de idade podem ser consideradas um grupo de risco, pois representam quase metade desses óbitos. Um terço dos óbitos até 18 anos ocorreram entre os menores de 1 ano e 9% (110 bebês) com menos de 28 dias de vida (gráfico 1) (5,17).

Diante de dados tão relevantes, é imprescindível determinar as populações de maior vulnerabilidade, como recém-nascidos (RNs), a fim de se desenvolver políticas de cuidados para atendê-los de forma adequada. É essencial elucidar as características clínicas e condutas práticas associadas a resultados favoráveis em recém-nascidos de mães com infecção suspeita ou confirmada de SARS-CoV-2 para desenvolver diretrizes de cuidado pós-natal baseadas em evidências (6).

Resultados e discussão
Clampeamento tardio
O Programa de Reanimação Neonatal recomenda que, em recém-nascidos ≥ 34 semanas, com respiração adequada e tônus muscular em flexão ao nascimento, o clampeamento do cordão umbilical aconteça entre 1-3 minutos depois da extração completa do RN da cavidade uterina. O clampeamento tardio de cordão tem definição variável na literatura, com um mínimo de 60 segundos até alguns minutos após cessar a pulsação do cordão umbilical. Estudos com RN a termo mostram que o clampeamento tardio do cordão é benéfico com relação aos índices hematológicos (redução de anemia) na idade de 3-6 meses (7).

Desde o início da pandemia, vários grupos testaram amostras de placenta, líquido amniótico, secreções vaginais maternas e leite materno para SARS-CoV-2. Desses estudos, a maioria relata resultados negativos em todas as amostras (6). Verificou-se também que a transmissão vertical, se presente, não parece de grande relevância. Além disso, se houver transmissão vertical, essa já ocorreu no período em que o feto esteve intraútero durante a viremia materna (8). Tais fatos deixam a rota de transmissão obscura nos poucos recém-nascidos com teste positivo. Muito provavelmente, esses RNs são infectados pela mesma via que o resto da população, por transmissão comunitária ou domiciliar (6).

Diante dessas ponderações, a Sociedade Brasileira de Pediatria indicou a flexibilização do tempo de clampeamento do cordão, de acordo com a interpretação dos dados existentes pelos profissionais de saúde envolvidos nessa decisão (8).
O Departamento Científico de Neonatologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo também reforça que o clampeamento do cordão deverá ser realizado em momento oportuno, de acordo com as diretrizes de reanimação (9).

Contato pele a pele
O contato pele a pele logo após o parto traz diversos benefícios a curto e longo prazos, incluindo o estabelecimento da amamentação, o controle da temperatura e o vínculo mãe-filho (10).

Porém, tanto a Sociedade Brasileira de Pediatria quanto a Associação de Pediatria de São Paulo afirmam que a amamentação e o contato pele a pele de neonatos de mães com suspeita ou infecção pelo SARS-CoV-2 devem ser adiados para o momento em que os cuidados de higiene e as medidas de prevenção da contaminação do neonato possam ser adotados (discutidas a seguir) (8,9).

Alojamento conjunto
O alojamento conjunto é um sistema hospitalar em que o recém-nascido sadio, logo após o nascimento, permanece ao lado da mãe, 24 horas, num mesmo ambiente, até a alta hospitalar. Tal sistema possibilita a prestação de todos os cuidados assistenciais, bem como a orientação à mãe sobre a saúde do binômio mãe-filho (11).

Desde a década de 1970, o alojamento conjunto tem sido valorizado e recomendado no mundo inteiro pelas inúmeras vantagens que oferece para a mãe, para a criança, para a família e para a própria instituição, entre as quais se destacam: a humanização do atendimento do binômio mãe-filho e a convivência contínua entre mãe e bebê. Há relatos de que o alojamento conjunto aumenta a ligação afetiva da mãe à sua criança.

Bebês em alojamento conjunto choram menos e dormem mais do que quando se encontram em berçários. Vários estudos demonstram o efeito benéfico do alojamento conjunto na prática da amamentação. E existem relatos de redução das taxas de infecção neonatal após a implantação do alojamento conjunto em maternidades (12).

O contato pele a pele por 25 a 120 minutos após o nascimento, a sucção precoce ou ambos influenciaram positivamente a interação mãe-bebê um ano depois, quando comparado com rotinas envolvendo separação mãe e bebê (13). Intervenções que aumentam o contato mãe-bebê também estão associadas a melhores resultados de desenvolvimento neurológico e comportamentais em recém-nascidos e crianças (6).

Além disso, há evidências significativas sugerindo o perigo de isolar recém-nascidos no início da vida. A separação mãe-bebê durante o período pós-parto imediato está associada a déficits duradouros no comportamento materno e nos sentimentos de competência. Variações que ocorrem naturalmente no cuidado materno alteram a expressão de genes que regulam as respostas comportamentais e endócrinas ao estresse (14), influenciando nas relações mãe-bebê (6).

Alguns cuidados devem ser tomados quando se trata de mãe suspeita ou confirmada para COVID-19. De acordo com a Associação de Pediatria de São Paulo, o RN deve permanecer junto à mãe em regime de alojamento conjunto, com restrição de visitas em um quarto privativo com precaução de contato e gotículas, mantendo no mínimo 1 metro e preferencialmente 2 metros de distanciamento entre o leito materno e o berço do RN. Alguns métodos alternativos para a proteção do RN podem ser considerados, como a utilização de incubadoras, em vez de berços, ou o uso de barreiras físicas entre a mãe e o RN, como cortinas. Adicionalmente, são sugeridos higiene de mãos e o uso de máscara pela mãe durante todo o manejo com o RN.

Sugere-se também a manutenção de acompanhante único, regular, assintomático, fora do grupo de risco, com idade entre 18 e 59 anos e sem contato domiciliar com pessoa com síndrome gripal ou infecção respiratória comprovada por COVID-19. Para essa função, o acompanhante deverá ser orientado quanto à higienização das mãos e ao uso de EPI visando à sua proteção e à do recém-nascido. Em caso de impossibilidade do cuidado do RN ser feito pela mãe, o acompanhante poderá assumir a função de cuidador, evitando assim a necessidade de internação do RN em outra unidade. Deverá ser oferecido ao acompanhante o EPI adequado durante todo o tempo de permanência no quarto, e, no cuidado com o RN, são imprescindíveis o uso de máscara e a higienização das mãos, antes e após os cuidados (9).

Amamentação
Órgãos internacionais como a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Centers for Disease Control and Prevention dos EUA (CDC), e nacionais, como o Ministério da Saúde e a Sociedade Brasileira de Pediatria, reavaliaram o risco de infecção pelo SARS-CoV-2 no contexto da amamentação e apresentaram parecer favorável ao aleitamento materno, desde que respeitadas as precauções necessárias e conforme o desejo da lactante e suas condições clínicas. As principais publicações nesse tema até então indicam que, como em várias outras viroses, os benefícios da amamentação superam os riscos de transmissão da COVID-19 (9,15).

Sempre que houver contato mãe e bebê, devem ser observadas as seguintes medidas:

• Realizar a higiene das mãos por um período de, no mínimo, 20 segundos;

• Utilizar máscara que cubra nariz e boca, evitando falar durante a amamentação;

• Realizar a troca de máscara em caso de tosse ou espirro;

• Caso a mulher deseje que o leite materno ordenhado seja oferecido por um cuidador saudável, além das medidas acima, deve-se realizar a higiene do material de bombeamento após cada ordenha.

A amamentação direta após as medidas adequadas não foi relatada como causadora da infecção neonatal por SARS-CoV-2, até o momento.

Práticas de banho
O retardo do banho, que é definido como retardar o primeiro banho até pelo menos 24 horas de vida, é recomendado pela Organização Mundial da Saúde e tem uma série de benefícios para o recém-nascido. O adiamento do primeiro banho demonstrou diminuir as taxas de hipotermia e hipoglicemia em recém-nascidos, ao mesmo tempo que melhora a amamentação exclusiva. A retenção do vérnix e do líquido amniótico auxilia na regulação da temperatura, e o cheiro do líquido amniótico ajuda a orientar os recém-nascidos durante a amamentação. É importante ressaltar que o banho retardado permite o contato pós-natal sustentado com micróbios maternos das secreções vaginais, bem como com líquido amniótico e membranas fetais, o que demonstrou contribuir para o desenvolvimento do microbioma do recém-nascido (6).

Embora poucos estudos descrevam o banho de recém-nascidos no contexto da SARS-CoV-2, algumas diretrizes publicadas encorajaram o banho imediato de recém-nascidos em um esforço para reduzir o risco de disseminação da infecção e de exposição a patógenos tanto para os recém-nascidos quanto para a equipe do hospital, porém os benefícios conferidos pela demora no banho têm um corpo de evidências de apoio muito mais substancial e, portanto, parecem superar o risco de transmissão viral para o recém-nascido (6).

A Sociedade Brasileira de Pediatria e a Sociedade Paulista de Pediatria sugerem que a rotina do banho na primeira hora seja individualizada, seguindo as normas de cada serviço, visto que não há evidências na literatura para que seja realizado precocemente (8,9).

Conclusão
A pandemia nos fez questionar como adaptar as rotinas de sala de parto e alojamento conjunto em RN de mães com suspeita ou infecção por SARS-CoV-2.

As recomendações mais recentes da Academia Americana de Pediatria, da Sociedade Brasileira de Pediatria e da Sociedade de Pediatria de São Paulo apoiam o clampeamento tardio do cordão, visto que vários estudos relatam resultados negativos nas amostras de placenta, líquido amniótico e secreções vaginais maternas. Fica evidente que o clampeamento tardio continua trazendo benefícios ao RN mesmo no contexto de pandemia, salvo os casos com contraindicações.

Já com relação ao contato pele a pele, deve ser adiado para o momento em que os cuidados de higiene e as medidas de prevenção da contaminação do neonato possam ser adotados.

Outro ponto que vale ser destacado é o benefício do alojamento conjunto. Estudos demonstram que a separação do binômio mãe-bebê acarreta diversos prejuízos para ambos; logo, o RN deve permanecer junto à mãe, contanto que alguns cuidados sejam tomados quando se trata de mãe suspeita ou confirmada para COVID-19. No caso de mães que estejam muito doentes, impossibilitadas de cuidar de seus recém-nascidos, fica suspenso o regime de alojamento conjunto.

Os benefícios conferidos por exposição precoce à mãe, amamentação direta e demora no banho têm um corpo de evidências de apoio muito mais substancial e, portanto, parecem superar o risco de transmissão viral para o recém-nascido. O Hospital Sepaco segue essas diretrizes na tentativa de promover um atendimento humanizado em um momento tão importante do binômio mãe-bebê.

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Referências bibliográficas

1. Organização Mundial da Saúde (OMS). Discurso de abertura do Diretor-Geral da OMS no briefing para a mídia sobre COVID-19, 11 de março de 2020. Disponível em: https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19—11-march-2020 (Acessado em 01 de maio de 2020).
2. Lana, Raquel Martins et al. Emergência do novo coronavírus (SARS-CoV-2) e o papel de uma vigilância nacional em saúde oportuna e efetiva. Cadernos de Saúde Pública [online]. 2020, v. 36, n. 3 [Acessado 31 Agosto 2021], e00019620. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311X00019620. Epub 13 Mar 2020. ISSN 1678-4464. https://doi.org/10.1590/0102-311X00019620.
3. SÃO PAULO. SECRETARIAS ESTADUAIS DE SAÚDE (org). PAINEL CORONAVIRUS: coronavirus Brasil. CORONAVIRUS BRASIL. 2021. ATUALIZADO EM 03/08/2021. Disponível em: https://covid.saude.gov.br/. Acesso em: 03 set. 2021.
4. SÁFADI, Marco Aurélio; KFOURI, Renato de Ávila. Sociedade Brasileira de Pediatria – Nota Técnica: dados epidemiológicos da covid-19 em pediatria. Nota Técnica, Brasil, p. 1-6, 17 mar. 2021. Disponível em: file:///C:/Users/medicos.sup/Downloads/22972b-NT_-_Dados_Epidem_COVID-19_em_Pediatria.pdf. Acesso em: 31 ago. 2021.
5. RIO DE JANEIRO. BEL LEVY. Fiocruz analisa dados sobre mortes de crianças por Covid-19. 2021. 16/08/2021. Disponível em: https://portal.fiocruz.br/noticia/fiocruz-analisa-dados-sobre-mortes-de-criancas-por-covid-19. Acesso em: 31 ago. 2021.
6. KYLE, Margaret H.; GLASSMAN, Melissa E.; KEOWN, M. Kathleen; GYAMFI-BANNERMAN, Cynthia. Uma revisão dos resultados de recém-nascidos durante a pandemia de COVID-19. Seminários em Perinatologia, Nova York, Estados Unidos da América, v. 44, n. 7, p. 74-98, 23 jul. 2020. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7376345/#bib0023. Acesso em: 03 ago. 2021.
7. ALMEIDA, Maria Fernanda Branco de; GUINSBURG, Ruth. Programa de Reanimação Neonatal: reanimação do recém-nascido ≥ 34 semanas em sala de parto. Programa de Reanimação Neonatal, São Paulo, p. 1-33, 26 jan. 2016. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/DiretrizesSBPReanimacaoRNMaior34semanas26jan2016.pdf. Acesso em: 31 ago. 2021.
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9. LYRA, João Cesar; REBELLO, Celso Moura; CALDAS, Jamil Pedro de Siqueira; RUGOLO, Lígia Maria Suppo de Souza. DOCUMENTO CIENTÍFICO: recomendações para cuidados e assistência ao recém-nascido com suspeita ou diagnóstico de covid-19. Departamento de Pediatria da Associação Paulista de Medicina: SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE SÃO PAULO, São Paulo, n. 3, p. 1-14, 25 jun. 2020. Disponível em: file:///C:/Users/medicos.sup/Downloads/SOCIEDADE%20PAULISTA%20DE%20PEDIATRIA.pdf. Acesso em: 31 ago. 2021.
10. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Além da sobrevivência: práticas integradas de atenção ao parto, benéficas para a nutrição e a saúde de mães e crianças / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno. – Brasília : Ministério da Saúde, 2011. 50p. : il. – (Série F. Comunicação e Educação em Saúde.
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13. BYSTROVA, Ksenia; IVANOVA, Valentina; EDHBORG, Maigun; MATTHIESEN, Ann-Sofi; RANSJÖ-ARVIDSON, Anna-Berit; MUKHAMEDRAKHIMOV, Rifkat; UVNÄS-MOBERG, Kerstin; WIDSTRÖM, Ann-Marie. Early Contact versus Separation: effects on mother-infant interaction one year later. Birth, [S.L.], v. 36, n. 2, p. 97-109, jun. 2009. Wiley. http://dx.doi.org/10.1111/j.1523-536x.2009.00307.x
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