Acidente vascular cerebral isquêmico em paciente com forame oval patente, no pós-parto parto normal: relato de caso.

Tempo de leitura: 21 minutos

Lee Marwyne da Silva Barros
Médico Residente em Clínica Médica no Hospital Sepaco

Resumo: O presente artigo tem o objetivo
de relatar um caso de AVC isquêmico em
paciente primigesta, sem comorbidades,
internada em enfermaria, para condução
do trabalho de parto, que evolui no 1ºdia
pós-parto com déficit neurológico.
O método utilizado é o relato de caso
baseado na análise de prontuário
e revisão da literatura. As considerações
finais apresentam a suspeita forame
oval patente (FOP) como etiologia
de AVC criptogênico, que deve ser
considerada, principalmente, em
pacientes jovens e sem fatores de risco
para doença cérebro vascular.
O diagnóstico e tratamento de FOP
de alto risco são fundamentais para
evitar recidiva de eventos embólicos
e ter um desfecho favorável. Estudo
aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa, sob o número CAAE
60819622.0.0000.0086.

Palavra chave: AVC Criptogênico; Forame Oval
Patente; RoPE Score;

Introdução
O AVC pode estar associado a anormalidades
do septo atrial, especificamente forame oval
patente (FOP), defeito septal atrial e aneurisma
septal atrial. A prevalência de AVC atribuível
ao FOP varia muito e diminui com a idade
e a presença de fatores de risco
cardiovasculares. Indivíduos com AVC
criptogênico são, geralmente, mais jovens
e mais propensos a ter um AVC atribuível
ao FOP em relação aos indivíduos mais
velhos inscritos nos estudos de base
populacional.

Mesmo em um paciente com um AVC criptogênico,
a presença de uma anormalidade septal atrial
não estabelece a etiologia do AVC. Uma
meta-análise de 2009 de estudos de controle
de caso avaliando a prevalência de FOP em
pacientes com AVC criptogênico sugeriu que,
aproximadamente, um terço dos FOPs detectados
nesses pacientes são achados incidentais (1).
Logo, o diagnóstico de AVC isquêmico ou
ataque isquêmico transitório (AIT), devido
à embolia paradoxal, através de um FOP,
é geralmente de exclusão, dada a alta
prevalência de FOP na população em
geral e o baixo AVC relacionado ao FOP.
Há sempre algum grau de incerteza sobre
a relação causal entre FOP e AVC embólico
sem outro mecanismo evidente de AVC (2).

Portanto, a investigação etiológica, já na
abordagem inicial, é recomendada para
todos os pacientes com quadro de déficit
neurológico agudo, de acordo com as
diretrizes da American Heart Association/American
Stroke Association, a fim de instituir-se o
tratamento da causa do AVC o mais rápido
possível, o que diminui a chance de recorrência
como, por exemplo, o tratamento específico
de correção de FOP em casos de alto risco
e cujas outras etiologias mais prevalentes
de AVC foram excluídas.

Objetivo
Relatar um caso de AVC isquêmico jovem
no puerpério imediato, em enfermaria.

Material e métodos
Relato de caso baseado em análise
do prontuário e revisão da literatura.

Resultados
Paciente do sexo feminino, 32 anos
sem comorbidades, primigesta, idade
gestacional de 38 semanas e 1 dia.
Deu entrada no pronto-socorro no
dia 05/05 às 22h, com relato de bolsa
rota às 15h do mesmo dia. Avaliada
pela Obstetrícia, mantida conduta
expectante, iniciado antibioticoterapia
com 18h de bolsa rota. Em 07/05, às 2h,
a paciente foi reavaliada pela equipe
de Obstetrícia, apresentando colo
com dilatação total, +2 DeLee. líquido
claro, dinâmica uterina presente e curta.
Por esse motivo, foi aumentada a
ocitocina para 36 ml/h. Às 4h foi realizado
parto normal, sem intercorrências.

Em 08/05, às 5h53, a equipe assistente
é chamada para avaliar a puérpera em
1º PO parto normal, com queixa de
disartria iniciada 10 minutos antes de
avaliação. A paciente apresentava leve
disartria, parestesia em mãos, desvio de
rima labial discreto à direita, sem perda
de força em membros. Os sinais vitais,
no momento da avaliação, eram PA 110×70
mmHg, FC 68 bpm, ECG sinusal, Sat.O2 97%
ar ambiente e glicemia capilar 81 mg/dl.
Aberto protocolo AVC pela equipe de
Neurologia, que indicou realização de
TC de crânio sem contraste e encaminhou
a paciente à UTI. O NIHSS inicial era de 2
pontos. A TC de Crânio não evidenciou
sinaisde isquemia ou hemorragia. A paciente
recebeu AAS, estatina e enoxaparina
(profilática).

Ainda no dia 08/05 às 7h11, a paciente foi
admitida em UTI, com exame neurológico
já sem alterações, NIHSS zero e sinais vitais
estáveis. Prosseguiu-se investigação com
RM de crânio, angio RM de artérias cervicais,
eletroencefalograma (EEG), Holter 24h
e ecocardiograma transtorácico (ECOTT).
Feita a hipótese inicial de AVC minor/AIT
de alto risco, sendo associado então
clopidogrel 75 mg (mantida com dupla
antiagregação plaquetária).Os exames
laboratoriais na admissão (hemograma,
coagulograma, eletrólitos, troponina I)
não apresentaram alterações significativas.
O EEG (eletroencefalograma), ECOTT
(ecocardiograma transtorácico), Holter
24h e angio RM de vasos cervicais se
revelaram dentro dos padrões na normalidade.

A RM de crânio evidenciou três focos lineares
de restrição à difusão das moléculas de
água, com alto sinal em T2 e FLAIR, na
transição córtico-subcortical, sendo 1
no giro frontal médio e 2 parietais, um
deles no giro pós-central e o outro na
alta convexidade parietal, todos à direita,
compatíveis com insultos vasculares
isquêmicos agudos com características
de natureza embólica (figura1):

Figura 1 – RM de crânio com insultos vasculares isquêmicos agudos com características de natureza embólica.

A paciente foi submetida a um Doppler
transcraniano (DTC), onde foi realizada
a monitorização do fluxo da artéria cerebral
média direita, com injeção de 9ml de solução
salina agitada e a realização da manobra
de valsalva tendo sido observada passagem
de microêmbolos grau I (1-20), conforme
o Consenso Internacional, e shunt positivo
direita-esquerda detectada a passagem
de microêmbolos. Em seguida, realizou-se
ecocardiograma transesofágico (ECO-TE),
cuja avaliação do septo atrial revelou
um forame oval pérvio de 1,5mm e shunt
espontâneo do átrio esquerdo para o
direito ao Doppler colorido, sem passagem
de microbolhas de solução salina agitada
para o átrio esquerdo e nem após
manobra de valsalva (figura 2):

Figura 2 – ECO-TE com forame oval pérvio de 1,5mm, e shunt espontâneo do átrio esquerdo para o direito ao Doppler colorido, sem passagem de microbolhas.

Realizou-se também um ultrassom
Doppler venoso de membros inferiores,
que não evidenciou alterações. Devido
à alta chance de o AVC estar relacionado
ao FOP, com o RoPE score 9/10 e achados
de exames complementares compatíveis,
a paciente foi encaminhada para a avaliação
hemodinâmica, com possibilidade de
oclusão do FOP. Em 13/05/22, em
decisão compartilhada, a paciente
recebe alta hospitalar com dupla
antiagregação plaquetária e programação
de fechamento de FOP programado
para 01/06/22.

Durante o procedimento de cateterismo
de câmaras direitas, para fechamento
percutâneo do FOP pela hemodinâmica,
observou-se passagem de microbolhas
e shunt direita-esquerda após manobra
de valsalva, em um FOP com comportamento
de comunicação interatrial de 15 mm.
Após a oclusão percutânea, não se
observou passagem de microbolhas
nem em repouso e nem com manobra
de Valsalva.

A paciente recebeu alta hospitalar em
bom estado geral. Atualmente, está
em acompanhamento no ambulatório
de Neurologia, mantido DAPT por
12 semanas, sem novos episódios de
déficits neurológicos.

Discussão
O forame oval é prevalente em cerca
de 20-30% da população adulta e,
considerando a possibilidade de embolia
paradoxal, quando observamos a
população que teve um AVC criptogênico,
ou seja, sem uma causa estabelecida,
50% desses pacientes têm o FOP associado.
Esse fato gera uma dúvida sobre qual
possibilidade podemos atribuir a esse
FOP como sendo etiologia do AVC
criptogênico (3).

Desde a origem embrionária, o FOP
é presente e é uma estrutura importante
na circulação fetal, na qual o sangue
oxigenado da placenta atinge o átrio
direito e cerca de um terço do sangue
oxigenado passa direto do átrio direito
para o átrio esquerdo pelo forame oval
(maior pressão do átrio direito em
relação ao átrio esquerdo), garantindo
oxigenação adequada e imprescindível
para o desenvolvimento do sistema nervoso
central (4,5). Após o nascimento, essa
pressão se inverte (maior no átrio esquerdo)
e vai aumentando progressivamente conforme
o fluxo pulmonar, ocorrendo fisiologicamente
o encontro do septum primum com
o septum secundum e seu fechamento
anatômico, na maioria dos casos por
volta dos 2 anos de idade (figura 3):

Em algumas pessoas, esse fechamento
anatômico acaba não acontecendo
e é mantida uma membrana, que
pode fazer uma excursão e permitir
um shunt residual. O shunt esquerda-direita
não é algo preocupante, com significância
clínica. No entanto, o problema do FOP
está na embolia paradoxal, ou seja,
o shunt direita-esquerda. Para se
pensar em embolia paradoxal é preciso
ter pelo menos 2 de 4 critérios (6):

Embolia do sistema arterial que não é
originada no coração esquerdo ou no
próprio sistema arterial;
Comunicação anormal entre
os sistemas arterial e venoso;
Presença de trombose venosa
ou embolia pulmonar;
Aumento da pressão no átrio direito, que
contribui com o shunt direita-esquerda.

Dada a alta prevalência de FOP na população
adulta, partimos para a investigação em
situações em que há significância clínica,
por exemplo, condições de enxaqueca
com aura, aviadores, Síndrome de Platipneia
Ortodeoxia, mergulhadores profissionais
e AVC criptogênico, sendo este último
de alta relevância clínica. A sua investigação,
partindo do exame ecocardiograma
transtorácico, tem baixa sensibilidade,
ou seja, um resultado negativo não
permite excluir a presença de FOP.
Nesse caso, o ecocardiograma transesofágico
tem maior acurácia (7) e permite avaliar
dois parâmetros: 1) Anatômico, isto é,
tamanho do FOP, com avaliação de
presença de aneurisma de septo interatrial,
mobilidade da lâmina do forame oval,
comprimento do túnel, válvula de
Eustáquio; 2) Parâmetro funcional,
pela magnitude do shunt direita-esquerda
com microbolhas + manobra de Valsalva.
Esses critérios permitem definir a
possibilidade de um FOP de alto risco
ou não. Portanto, diante de um paciente
com AVCi recente, é preciso considerar
outros exames complementares que
reforcem cada vez mais a probabilidade
de o FOP ter sido a causa do evento
isquêmico. A partir de documentação
por um exame de imagem, por exemplo,
a ressonância magnética de crânio
indicando a presença de isquemia,
confirma-se a ocorrência do AVC.
A análise da topografia acometida
nos sugere uma determinada etiologia
(acometimentos corticais, multitopográficos,
em cunha e distaispodem sugerir etiologia
cardioembólica; angiotomografia ou
angioressonância intra e extra cranianas
(avaliação de etiologia aterotrombótica).
Outros exames importantes são Holter
de 24h (avalia a fibrilação atrial), USG
Doppler venoso de membros inferiores
(avaliação de trombose venosa profunda,
que associada à presença de FOP, pode
fortalecer a hipótese de embolia paradoxal),
Doppler transcraniano, com realização
de teste de microbolhas, pois nesse exame,
a presença do sinal da cortina infere
um shunt de alta condutância, fortalecendo
a relação causal do FOP com eventos
cerebrovasculares. Na pesquisa de
exames laboratoriais, é importante excluir
trombofilias, além de causas autoimunes
e pesquisa de sorologias para hepatites
e sífilis. Para reforçar a probabilidade
de AVC causado por FOP, em 2013 (8)
foi desenvolvido o Risk of Paradoxical
Embolism (RoPE) Score – uma ferramenta
cuja pontuação varia de 0 a 10 pontos,
que estima a probabilidade de o AVC
criptogênico ser atribuído a uma
embolia paradoxal associado ao FOP.
Nessa mesma direção, com intuito
de reforçar os fatores de um FOP
de alto risco, foi publicado em 2019
um artigo no Journal of the American
Society of Echocardiography (9)
com uma classificação de FOP de
alto risco, baseado em 5 características
anatômicas encontradas em imagem
(ECO-TE): túnel do FOP > 10mm;
hipermobilidade do septo interatrial
>10 mm; válvula de Eustáquio proeminente;
um shunt importante direita-esquerda
após manobra de Valsalva; ângulo do
forame oval. A cada uma dessas
características, se positiva, é atribuída
um ponto. Esse escore varia de 0 a 5
pontos. Quando a pontuação atinge
2 pontos ou mais a chance de AVC
criptogênico (CS) ter relação causal
com FOP é considerável, conforme
mostra figura 4:

Figura 4 – Classificação de FOP de alto risco em AVC criptogênico.

Uma vez confirmado o AVC e identificado
o FOP de alto risco, o próximo passo é
definir o tratamento para profilaxia
secundária de novos eventos embólicos,
com 3 tipos de tratamento: fechamento
percutâneo do FOP, cirurgia cardíaca
ou tratamento clínico com dupla
antiagregação plaquetária ou
anticoagulação. Por exemplo, pacientes
jovens; não candidatos a anticoagulação
por outro motivo; sem evidência de
outra etiologia após investigação clínica,
laboratorial e por imagem extensa;
com evento cerebrovascular
isquêmico em topografia sugestiva
de evento embólico; sinais de shunt
de alta condutância no doppler
transcraniano; com alta pontuação
no RoPE escore e com FOP com
características anatômicas de alto
risco e pacientes com recorrência
de eventos embólicos ou falha
com tratamento medicamentoso
são candidatos ao fechamento
percutâneo como tratamento
de maior benefício e menor
recorrência de AVC atualmente.

Essa decisão terapêutica pode
ser embasadaem alguns estudos
detalhados a seguir:

Em 2017, o RESPECT (10), ensaio clínico
controlado, randomizado, multicêntrico,
mostrou superioridade do tratamento
percutâneo comparado ao tratamento
clínico. Essa superioridade foi observada
no seguimento a longo prazo desses
pacientes; o estudo foi em pacientes
jovens com AVC por causa indeterminada
e presença de FOP. No mesmo ano,
os estudos REDUCE (11), comparando
fechamento percutâneo (sem antiplaquetários
associados) versus terapia antiplaquetária
e CLOSE (12) mostraram maior redução
do risco de um novo AVC isquêmico,
com significância estatística no grupo
de pacientes submetidos ao fechamento
do FOP seguido de terapia antiplaquetária,
comparado com aquele que recebeu
apenas terapia antiplaquetária. Apesar
de que foi identificada maior incidência
de fibrilação atrial/flutter nos pacientes
que passaram pelo tratamento
percutâneo – tanto no REDUCE quanto
no CLOSE

Finalmente, em 2018, foi publicada no
European Heart Journal e também na
ESC (European Society of Cardiology),
uma metanálise de ensaios clínicos
randomizados e controlados, comparando
a oclusão do FOP versus tratamento
medicamentoso na prevenção secundária
do AVC criptogênico em pacientes com
FOP de alto risco (13,14). Foram incluídos
cinco estudos (3440 doentes). Ao todo,
1829 pacientes foram randomizados para
fechamento do dispositivo e 1611 para
terapia medicamentosa. Em todos os
pacientes, o fechamento do FOP foi
superior ao tratamento com medicamentos
para prevenção de acidente vascular
cerebral [hazard ratio (HR) 0,32, intervalo
de confiança de 95% (IC 95%) 0,13–0,82;
P = 0,018]. 37 de 1829 (2%)pacientes
tiveram uma recorrência AVC, em
comparação com 72 de 1611 (4,46%)
nos braços de controle. No geral, o
risco ponderado anual de AVC recorrente
foi baixo tanto no grupo de fechamento
(0,61%) quanto no grupo de terapia
medicamentosa (1,17%). Ou seja, apesar
da significância estatística, a recorrência
geral na população será baixa, isso nos
leva a um NNT 179.

Conclusão
Diante de um quadro clínico de embolia
paradoxal com FOP de alto risco, cujas
outras causas de tromboembolismo foram
afastadas, o seu fechamento reduz as
chances de um novo evento embólico.
Pacientes maiores de 60 anos, com outros
fatores que possam justificar embolia como
doença aterosclerótica, presença de FOP
com avaliação pelo Doppler transcraniano
evidenciando passagem de menos de 10
microbolhas indicando shunt de baixa
condutância, FOP de baixo risco no exame
de ECO-TE, o fechamento FOP não trará
benefício.

Em contrapartida, pacientes menores de
60 anos, sem fatores de risco para doença
aterosclerótica e presença de FOP de alto
risco no ECO-TE terão maior benefício
do fechamento do FOP. Já em casos em
que há presença de FOP sem evidência
de repercussão clínica (sem ocorrência de
eventos cerebrovasculares ou de embolia
paradoxal) – como um achado incidental
– ainda não há evidência que embase o
tratamento desse defeito septal como
profilaxia primária.

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