Intervenção nutricional em medicina fetal: relato de experiência

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Resumo: Trata-se de um relato de experiência realizado em um hospital privado na cidade de São Paulo, envolvendo todo o ciclo de assistência nutricional, desde o momento da internação da gestante de alto risco até o acompanhamento de seu recém-nascido na UTI Neonatal. Este estudo tem como objetivo relatar a experiência da equipe de nutrição na assistência às gestantes de alto risco e recém-nascidos nas Unidades de Terapia Intensiva.

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Introdução
A Medicina Fetal é a área de atuação dedicada à promoção da saúde materno-fetal, considerada uma subespecialidade da ginecologia e obstetrícia. O fetólogo possui as competências necessárias para promover a prevenção e realizar procedimentos diagnósticos ou terapêuticos, relacionados à gravidez. Esses procedimentos variam desde uma consulta para aconselhamento genético, cálculo de risco para doenças cromossômicas, pré-eclâmpsia ou parto prematuro, até cirurgia fetal intraútero (1).

Durante a gestação o corpo da mulher experimenta adaptações fisiológicas, nutricionais e metabólicas para proporcionar ao feto condições adequadas de crescimento e desenvolvimento, preparando-se para o parto, pós-parto e lactação (2).

Um estado nutricional materno adequado é importante desde a fase da pré-concepção até a lactação, pois influencia no ganho de peso do feto durante a gestação (2).

Do ponto de vista nutricional pode-se avaliar a gestação em duas fases: a fase materna e a fase fetal. A fase materna corresponde à primeira metade do período gestacional, onde o organismo se adapta fisiologicamente, permitindo o desenvolvimento do feto através do aumento: do apetite, da eficiência digestiva e absortiva do tubo digestivo, da volemia, do débito cardíaco e fluxo sanguíneo renal e periférico, da ventilação pulmonar, dos estoques de nutrientes, da produção de insulina, da produção hepática de triglicerídeos e da mobilização de ácidos graxos pelo tecido adiposo. Já a fase fetal envolve a segunda metade da gestação, na qual boa parte das reservas maternas são mobilizadas para o crescimento fetal. Nessa fase, o feto que pesa aproximadamente 50 g na 14ª semana chega a 2500 g na 34ª semana (125 vezes maior). E apesar da intensidade desse crescimento, os estoques maternos permanecem praticamente estáveis (3).

O estado nutricional pré-gestacional está mais relacionado a consequências adversas do que o ganho de peso gestacional. Estudos de coorte sugerem que a obesidade pré-gestacional aumenta o risco de morte neonatal, entretanto, reduz o risco de neonatos pequenos para a idade gestacional, sendo que ambos os resultados não sofrem influência quando analisado o ganho de peso gestacional. A obesidade pré-gestacional altera os ajustes metabólicos que ocorrem nessa fase, afetando o desenvolvimento placentário, embrionário e fetal. O usual aumento da resistência insulínica no final da gestação é mais importante nas mães obesas, resultando em aumento dos níveis de glicose, lipídeos e aminoácidos e maior exposição do feto a essas fontes energéticas, em fetos macrossômicos e com maior risco de doenças ao longo da vida. A obesidade está associada a um maior risco de morte neonatal e de desenvolver a pré-eclâmpsia na gestação. Aumenta o risco de aborto espontâneo, defeitos congênitos cardíacos e tubo neural, infecções uterinas, complicações maternas tromboembólicas e anestésicas, depressão, dificuldade de amamentar, entre outros (3, 4).

Os distúrbios hipertensivos da gestação representam algumas das principais causas de mortalidade materna e perinatal em todo o mundo. A hipertensão crônica está presente em 0,9 a 1,5% das grávidas e estima-se que a pré-eclâmpsia complica de 2 a 8% das gestações globalmente. No Brasil, a pré-eclâmpsia é a principal causa de parto prematuro terapêutico e estima-se uma incidência de 1,5% para pré-eclâmpsia e de 0,6% para eclâmpsia. A pré-eclâmpsia caracteriza-se por Pressão Arterial Sistólica maior ou igual a 140 mmHg ou Pressão Arterial Diastólica maior ou igual a 90 mm Hg, ou ambos, em geral após 20 semanas de gestação associada a proteinúria (maior que 300 mg em 24 horas, razão proteinúria/creatinina urinária de 0,3 g/g de creatinina ou ++ em fitas reagentes) ou lesão de órgãos-alvo maternos, sem outros diagnósticos alternativos, conforme classificação de pré-eclâmpsia da ISSHP (Sociedade Internacional para o Estudo da Hipertensão na Gravidez) (5).

Conceptos de mães com pré-eclâmpsia têm maior risco de prematuridade, nascer pequenos para idade gestacional, maior necessidade de Unidade de Terapia Intensiva, uso de suporte ventilatório e maior incidência de mortalidade perinatal quando comparados aos conceptos de mães que não desenvolveram pré-eclâmpsia na gestação (6).

A gestação também é considerada diabetogênica, pois caracteriza-se pelo aumento da resistência à insulina, aumento dos níveis séricos de estrogênio, prolactina, cortisol, progesterona e gonadotrofina coriônica, para que a oferta de glicose seja constante para o feto. Na gestação normal, essa elevação da glicemia sérica é compensada pelo aumento da secreção pancreática de insulina. Nas mulheres com alterações prévias nesse metabolismo, mesmo no período pré-conceptivo e nas que o organismo não se ajusta às mudanças específicas da gravidez, a elevação da glicemia materna induz à hiperglicemia e hiperinsulinemia fetal, podendo ocasionar aumento da morbidade e mortalidade perinatal. A macrossomia fetal é uma complicação relacionada diretamente ao Diabetes Mellitus, sendo caracterizada como peso fetal acima de 4000 g, podendo estar associada a outras complicações para o feto como distócia de ombros, lesão de plexo braquial e esquelética, síndrome da aspiração meconial, asfixia perinatal, hipoglicemia e morte (7).

Conforme o exposto, várias enfermidades podem se desenvolver durante a gestação, com danos tanto paro o organismo materno como para o fetal. Além das doenças hipertensivas e do Diabetes Mellitus já citados, processos infecciosos e afecções obstétricas também podem ocorrer. A melhor forma de controlá-las é através da detecção precoce, ou seja, por meio de assistência pré-natal adequada.

Gestação de alto risco é definida como qualquer gravidez que represente um maior risco ou condição desfavorável à saúde da mãe e do feto, incluindo doenças maternas, doenças fetais, distúrbios obstétricos e condições que compliquem o trabalho de parto. O uso de tecnologias associadas como a ultrassonografia e a genética possibilita o diagnóstico de várias anomalias do desenvolvimento e patologias congênitas, resultando em maiores possibilidades terapêuticas e embasamento para as decisões obstétricas (8).

Existem vários fatores geradores de risco gestacional, que podem estar presentes ainda antes da ocorrência da gravidez, como, por exemplo, idade menor de 15 anos e maior de 35 anos, altura menor que 1,45 m, peso pré-gestacional menor que 45 kg e maior que 75 kg (IMC <19 e IMC>30), anormalidades nos órgãos reprodutivos, hábitos de vida como álcool e fumo, ou ainda relacionados à história reprodutiva anterior (exemplos: abortamento, morte perinatal, parto prematuro anterior, infertilidade, síndrome hemorrágica ou hipertensiva, diabetes gestacional, cirurgia uterina anterior incluindo cesáreas) e condições clínicas preexistentes (exemplos: hipertensão arterial, cardiopatias, pneumopatias, nefropatias, hemopatias, epilepsia, doenças infecciosas, ginecoplastias, neoplasias) (9).

O risco fetal depende das condições maternas, da vitalidade e crescimento fetal. Já o risco neonatal depende do peso e maturidade no momento do parto, das condições vitais ao nascimento e da disponibilidade de recursos médicos, tecnológicos e assistenciais ao recém-nascido (10).

Em algumas situações o risco materno é iminente, em outras o risco fetal torna-se maior que o neonatal. Nesses casos, a antecipação eletiva do parto é uma medida preventiva de escolha e que deve ser decidida em conjunto entre equipe médica, gestante e familiares (11).

O objetivo deste estudo é relatar a experiência da equipe de nutrição na assistência às gestantes de alto risco e recém-nascidos nas Unidades de Terapia Intensiva.

Metodologia
Trata-se de um relato de experiência realizado em um hospital privado na cidade de São Paulo, envolvendo todo o ciclo de assistência nutricional, desde o momento da internação da gestante de alto risco até o acompanhamento de seu recém-nascido nas Unidades de Terapia Intensiva, realizado por nutricionistas atuantes na maternidade, UTI Neonatal e Lactário/Posto de Coleta de Leite Humano.

Relato de experiência
Gestantes
A equipe de Nutrição Clínica do Hospital Sepaco realiza assistência nutricional às gestantes internadas em suas dependências, desde o Pronto Atendimento até Unidades de Internação e Unidade de Terapia Intensiva.

Inicia-se com uma visita de admissão, onde é realizada a triagem nutricional, coletando os dados de peso atual, peso pré-gestacional e a altura (referidos pela paciente ou acompanhante), além de informações sobre alergias, preferências, intolerâncias alimentares, hábito intestinal, patologias associadas e ocorrência de perda de peso e/ou apetite nos últimos dias ou meses.

Para gestantes calcula-se o Índice de Massa Corpórea atual (IMC), classificando-o de acordo com a Curva de Atalah, definindo-se o diagnóstico nutricional para a semana gestacional (12).

Todos os pacientes internados triados são classificados de acordo com Níveis de Assistência Nutricional: Primário, Secundário ou Terciário. As gestantes de alto risco são classificadas em Nível Secundário, considerando-se a seguinte definição: pacientes que apresentam patologia de base que não exige cuidados dietoterápicos específicos, mas existem fatores de risco nutricional associados, ou ainda inexistem fatores de risco nutricional, mas a patologia de base exige cuidados dietoterápicos específicos (13).

A revisita às gestantes de alto risco é realizada em até 4 dias, seguindo o protocolo de revisitas da instituição, ou em um período menor de acordo com a necessidade individual da paciente.

Dependendo das condições clínicas e físicas, e considerando-se também aspectos culturais e religiosos, a dieta prescrita pelo médico pode sofrer adequações (conduta nutricional) para satisfazer às necessidades do paciente. Nos casos de pacientes impossibilitados de se comunicar e sem acompanhantes, é considerada apenas a prescrição médica da dieta.

As informações de alergias, intolerâncias e preferências alimentares são digitadas em sistema informatizado da instituição, e esses dados ficam cadastrados nas evoluções e nos mapas de refeições do nutricionista. O nutricionista transcreve para o mapa de refeições da copa as principais informações, de maneira objetiva, para que a refeição seja preparada e porcionada adequadamente. A refeição é identificada de forma segura através de etiquetas autoadesivas, sendo descritas também nos mapas que as copeiras utilizam para servir as refeições. Dessa forma, os ajustes do cardápio acordados entre nutricionista e gestantes durante as revisitas ficam disponíveis para a equipe de Nutrição Clínica e podem ser acompanhados pelas próprias pacientes no ato da entrega de suas refeições, pela simples leitura das etiquetas que acompanham as dietas.

As gestantes também são avaliadas quanto à necessidade de suplementação nutricional oral, sendo as principais indicações:

• Gestante com diagnóstico nutricional de baixo peso;
• Gestante com baixa aceitação da dieta;
• Gestante com necessidade de maior fracionamento da dieta (7 ou mais refeições ao dia).

Outro ponto importante da assistência à gestante é a orientação nutricional, que é realizada durante a internação da paciente ou no momento da alta médica. É esclarecida verbalmente, entregue em impresso próprio com carimbo e assinatura do profissional, além do telefone do Serviço de Nutrição, onde a paciente pode entrar em contato para esclarecimento de dúvidas, mesmo após a alta hospitalar.

A gestante com Diabetes Mellitus Gestacional, por exemplo, recebe uma orientação nutricional de 1800 Kcal/dia, com Modelo de Cardápio e Lista de Substituição e que pode ser ainda adaptada de acordo com suas necessidades individuais, definidas entre a equipe Multiprofissional durante a internação. A gestante também é alertada quanto à importância do acompanhamento nutricional em consultório ou ambulatório, após a alta hospitalar e que deve seguir até a resolução da gestação.

Recém-nascido (RN) na UTI Neonatal
Os cuidados nutricionais prestados ao RN acompanhado pela Medicina Fetal não diferem dos demais RNs das unidades de internação.

Caso o RN seja prematuro e apresente Peso de Nascimento (PN) ≤1,500 g, iniciamos com Aminoven, uma solução de aminoácidos, até a chegada da Nutrição Parenteral Periférica (NPP) precoce; nos casos em que o prematuro apresente PN≥ 1,500 g, iniciamos com NPP precoce.

Dieta enteral mínima é indicada de acordo com condições clínicas do RN, onde iniciamos com Leite Materno (LM) cru, ou seja, o LM da mãe é ofertado apenas para seu bebê, sendo ordenhado no posto de coleta de leite humano da instituição. Caso não seja possível ofertar o LM por diversos motivos, como, por exemplo, mãe internada na UTI, mãe ainda sem produção do LM ou alguma contraindicação, iniciamos fórmula infantil pré-termo.

A progressão da dieta e NPP ocorre de acordo com condições clínicas do RN. Quando o RN recebe nutrição mista (LM e/ou fórmula infantil e NPP), realizamos a progressão da dieta enteral (20-30ml/kg/dia e/ou de acordo com condição clínica) e desmame de NPP.

No caso de RN termo, iniciamos com NPP (caso não seja possível utilizar Trato Gastrointestinal), fórmula infantil termo ou fórmula infantil de transição, realizando progressão da dieta de acordo com condições clínicas do RN. No caso de dieta mista (LM e/ou fórmula infantil), realizamos progressão da enteral (20-30ml/kg/dia) e desmame da NPP.

Quando o RN apresenta condições clínicas para atingir meta calórica e proteica, esse procedimento é realizado; caso a condição clínica não permita, realizamos ofertas de macro e micronutrientes dentro das possibilidades, sendo assim o RN recebe o aporte nutricional mais adequado para o seu momento. Cuidados e progressão da dieta enteral e/ou NPP são discutidos diariamente com equipe multidisciplinar do setor e equipe dos cuidados paliativos.

No caso de mães que necessitam de algum tipo de restrição alimentar (Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus, intolerância à lactose, entre outros), a nutricionista do setor realiza adaptações da dieta fornecida pela instituição, pois a mãe permanecerá como acompanhante do RN durante período de internação na UTI Neonatal. Caso o RN apresente algum sintoma de Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV), a dieta que é fornecida à mãe pela instituição também é adaptada e esta passa a ser acompanhada com maior proximidade e frequência pela nutricionista, que fornece uma orientação por escrito sobre os alimentos que ela pode consumir e deve evitar, inclusive fora da instituição.

Lactário e Posto de Coleta de Leite Humano
O setor do Lactário é a área ligada ao Serviço de Nutrição e Dietética dentro de uma estrutura hospitalar que mantém atendimentos pediátricos e em berçários para recém-nascidos, bebês e crianças. Destina-se ao preparo (diluição e porcionamento das fórmulas em pó ou líquidas), armazenamento e distribuição de leite materno, fórmulas lácteas e não lácteas, bem como a higiene das mamadeiras e sua esterilização, além de técnicas seguras e adequadas de preparo, oferecendo às crianças alimentação adequada com menor risco de contaminação. Temos como objetivo garantir a segurança microbiológica e nutricional de todos os produtos produzidos pelo Lactário/Posto de Coleta de Leite Humano – PCLH (14).

Em uma unidade de UTI Neonatal, um dos pontos mais relevantes é o cuidado extremamente necessário com a alimentação dos bebês prematuros. Devem ser levadas em consideração as limitações digestivas, nutricionais e gástricas. Devido a isso, os riscos a que os recém-nascidos estão expostos são inúmeros, principalmente os de baixo peso. O desenvolvimento a longo prazo e também o crescimento dos bebês são muito influenciados pela sua alimentação (15).

O aleitamento materno para os bebês prematuros tem grandes vantagens, como as propriedades imunológicas e nutritivas do leite materno, o auxílio à conexão entre mãe e filho, a maturação gastrointestinal do bebê, menor chance de infecções, melhor desenvolvimento neurocomportamental, cognitivo e psicomotor do bebê (16).

Para o incentivo ao aleitamento materno, é imprescindível pensar nas situações referentes ao bebê prematuro e à mãe-nutriz, sendo muito importante em situações que forem possíveis fortalecer o contato pele a pele entre mãe e bebê e também a sucção diretamente da criança no seio materno, o quanto antes possível. A intenção de amamentar é um fator decisivo para a duração do aleitamento materno. As motivações devem ser fortes, principalmente por conta dos benefícios para a saúde da criança, naturalidade da amamentação e do fortalecimento da conexão mãe-filho (17).

É extremamente importante que sejam implementadas em maternidades práticas que auxiliem o desenvolvimento da amamentação para a efetividade do aleitamento materno, principalmente para bebês pré-termo. O cuidado e apoio integral dos profissionais da saúde são imprescindíveis, uma vez que os principais objetivos devem ser auxiliar, esclarecer e solucionar possíveis dificuldades que a mãe-nutriz e o recém-nascido pré-termo (RNPT) apresentem (18).

Segundo o Ministério da Saúde, o leite materno é um alimento completo, de melhor digestão que qualquer outro leite, funcionando também como um tipo de vacina, devido às imunoglobulinas presentes. O leite materno é a melhor forma, sendo a mais natural e segura para contribuir com o desenvolvimento do recém-nascido. A composição do leite materno nas primeiras quatro semanas é formada pelas proteínas com propriedades imunológicas, grande concentração de nitrogênio, ácidos graxos e lipídeos totais, vitaminas A, D e E, cálcio e energia (19).

São inúmeros os benefícios que o leite materno fornece tanto pra mãe quanto para o bebê. A curto prazo, fornece nutrição balanceada, reduz algumas doenças infecciosas. Já a longo prazo, há um número crescente de estudos que relatam a associação do aleitamento materno na infância com menor risco de desenvolvimento de Diabetes Mellitus tipo 2, obesidade, doenças cardiovasculares, etc. (20).

E por todos esses motivos apresentados, o Hospital Sepaco possui um Lactário e um do Posto de Coleta de Leite Humano (PCLH) onde o aleitamento materno é sempre incentivado, mesmo nos casos de RN prematuros.

As mães são orientadas a agendar de dois a três horários ao dia no PCLH, onde realizam a ordenha do LM em cabines individuais, seguindo protocolos de assepsia e manipulação segura do LM. Uma auxiliar profissional do PCLH, retira o frasco de LM ordenhado com a mãe, faz a identificação do mesmo com etiquetas autoadesivas digitadas e contendo dados importantes que permitem a dupla checagem e o encaminha para o setor de manipulação do lactário, onde permanece refrigerado com validade de até 12 horas após a coleta. O LM de cada mãe é utilizado exclusivamente para o seu bebê, de acordo com a prescrição médica e nutricional e a disponibilidade da ordenha (volume e horário).

Considerações finais
O relato de experiência em momentos distintos, em que a assistência nutricional se correlaciona com a medicina fetal e obstetrícia, é de extrema importância para o entendimento, padronização e aprimoramento dos cuidados e acolhimento das gestantes de alto risco, que muitas vezes permanecem meses internadas até a resolução da gestação e alta hospitalar do seu RN. São períodos distintos, porém complementares, onde as intervenções nutricionais baseadas em condutas e discussões multidisciplinares contribuem para um desfecho clínico adequado envolvendo o binômio mãe-bebê.

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Referências bibliográficas

1. Souza ASR, Freitas SG. Humanização na Medicina Fetal. Rev. Bras. Saude Mater. 2018; 18(3): 453-5.
2. Accioly E, Saunders C, Lacerda. Ajustes Fisiológicos na Gestação. In: Nutrição em Obstetrícia e Pediatria. 2ª edição – Guanabara Koogan. 2009. Cap.6.
3. Parizzi MR, Fonseca JGM. Nutrição na gravidez e lactação. Revista Médica de Minas Gerais. 2010; 20 (3): 341-53.
4. Riley L, et al. Obesity in Pregnancy: Risks and Management. American Family Physician. 2018; 97 (9): 559-61. Disponível em: https://www.aafp.org/afp/2018/0501/p559.html.
5. Barroso et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq Bras Cardiol. 2021; 116 (3): 516-658.
6. Dias MCG, Catalini LA. Terapia Nutricional na Gestação. Projeto Diretrizes: Associação Médica Brasileira, Conselho Federal de Medicina. São Paulo, Brasília: AMB/CFM; 2002.
7. Oliveira CA, et al. Síndromes hipertensivas da gestação e repercussões perinatais. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil. 2006; 6 (1): 93-8.
8. Moura ERF, Evangelista DR, Damasceno AKC. Conhecimento de mulheres com diabetes mellitus sobre cuidados pré-concepcionais e riscos materno-fetais. Revista da Escola de Enfermagem USP. 2012; 46 (1): 22-9.
9. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de Alto Risco: manual técnico. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. 5ª ed. – Brasília : Editora do Ministerio da Saude, 2010. 302p.
10. Costa ALRR, Júnior EA, Lima JWO. Fatores de risco materno associados à necessidade de unidade de terapia intensiva neonatal. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 2014; 36 (1): 29-34.
11. Magalhães JA. Medicina Fetal. Revista Hospital de Clínicas de Porto Alegre. 2000; 20 (2): 157-68. Disponível em: https://lume.ufrgs.br/handle/10183/164816.
12. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de Alto Risco: manual técnico. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. 5ª ed. – Brasília : Editora do Ministerio da Saude, 2012. p. 257-65.
13. Atalah SE, Castillo CL, Castro RS, Amparo AP. Propuesta de um nuevo estandar de evaluación nutricional en embarazadas. Rev Med Chile. 1997; 125 (12): 1429-36.
14. Maculevicius J, Formasari MLL, Baxter YC. Níveis de Assistência em Nutrição. Revista do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 1994; 49 (2): 79-81.
15. CODEX ALIMENTARIUS, ESPGHAN. Guidelines WHO 2007 – PIF; GENELAC, 2013/2015. Disponível em: http://www.fao.org/fao-who-codexalimentarius/codex-texts/guidelines/en/.
16. Serra SOA, Scochi CGS. Dificuldades maternas no processo de aleitamento materno de prematuros em uma UTI neonatal. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2004; 12 (4): 597-605.
17. Nascimento MBR, Issler H. Breastfeeding: making the difference in the development, health and nutrition of term and preterm newborns. Rev. Hosp. Clin. 2003; 58 (1): 49-60.
18. Ministério da Saúde (MS). Saúde da criança: Aleitamento materno e alimentação complementar. Brasília: MS; 2015. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_aleitamento_materno_cab23.pdf
19. Scheeren B, et al. Condições iniciais no aleitamento materno de recém nascidos prematuros. J Soc Bras Fonoaudiol. 2012; 24 (3): 199-204.
20. Taddei JA, et al. Nutrição em saúde pública. Rio de Janeiro: Rubio, 2011.